授权承诺书

时间:2024-11-26 07:19:43 承诺书 我要投稿

授权承诺书

  在现在的社会生活中,在很多情况下我们需要用到承诺书,承诺书是单方意思表示,不具有合同效力。那么,怎么去写承诺书呢?以下是小编收集整理的授权承诺书,欢迎大家分享。

授权承诺书

授权承诺书1

  现本人郑重承诺并保证如下:

  1、本人在授权使用上述印章期间,将奉行诚信与勤勉之原则,努力维护公司的根本利益;

  2、本人在授权使用上述印章期间,将积极维护公司的声誉,不会有损害本公司声誉的行为;

  保证在使用印章时严格按照审批流程,未经相关领导批准绝不盖章。经批准盖章的要认真做好《印章使用登记表》。在使用印章时仔细阅读用印内容、核实用印数量。用印规范、印章端正、清晰、美观。如有违反将承担相应的法律责任及将可能导致的经济损失。

  保证不再下列印章禁用范围内盖章,否则本人愿意承担由此造成的经济损失和法律责任。

  印章的`禁用范围:任何形式的对任何法人和其他组织及自然人的担保、任何形式的借据、任何形式的欠条、任何的空白页、任何的(除本公司员工)收入证明。

  4、诺违反上述承诺,本人愿意承担相应的经济与法律责任。 特此承诺!

  印章保管人

  年 月 日

授权承诺书2

陈雪峻代瞿婧、瞿坚毅出售上海市浦东新区东方路1881弄9号1201室之共有房屋,陈雪峻承诺:

  1、代理权真实有效;

  2、若陈雪峻于意向书、房屋买卖协议上签字后瞿婧、瞿坚毅不予认

  可,导致协议最终无法履行,则陈雪峻承诺赔偿买方房屋总价20%的赔偿金,并支付居间方上海聚家房地产经纪事务所房屋总价的.2%的服务费(赔偿金)。

  特此承诺!

承诺人:xx

日期:20xx年xx月xx日

授权承诺书3

  因具体实施集团公司承接的工程,于 年 月 日领用 印章壹枚(印模见左下角)。为落实责任,承诺如下:

  1、本公司(人)知晓《xx建设集团有限公司印章管理规定》,知晓工程项目部资料专用章是非经济类印章的规定,保证严格按照集团公司所规定的`本枚印章保管与使用的责任范围,规范地保管与使用好本枚印章。

  2、不用本枚印章签订工程合同或工程分包合同和机械设备、周材租赁及材料采购类经济契约。

  3、不用本枚印章开具任何内容的欠据。

  4、不用本枚印章出具任何形式的经济结算凭条。

  5、不用本枚印章为他人他单位提供任何责任的经济担保。

  6、不擅自刻制冠有xx建设集团有限公司字样的任何印章,工程竣工交付后六十日内,由本人负责将本枚印章送交集团公司印章管理部门封存。

  7、如因本人保管和使用本枚印章造成集团公司信誉或经济损失的,由本人承担全部的经济赔偿和相应的法律责任。

  特此承诺。

  附:印模。

  承诺人(签字、手印):

  年 月 日

  (注:资料专用章下边用小字体:公限用于技术资料,无经济签约权)。

授权承诺书4

xxx湖里区工商局:

  股东(拟设立企业名称),使用“xx ”字号,已取得 (声明企业名称)的无异议声明,现股东承诺,日后如因使用 (拟设立企业名称) 出现名称争议,公司及股东将无条件主动办理公司名称变更登记,由此引发的相关法律责任由公司及股东承担。

  股东:

  年 月 日

授权承诺书5

  十二师质量安全监督站:

  登记申报资料,内容真实有效,无虚报瞒报现象。若因我公司所提交资料的真实性而引发的一切法律责任,均由我公司负责承担。

  特此承诺。

  承诺企业(签章):

  法人代表(签章):

  承诺日期:

授权承诺书6

  致XXXXX银行:

  缴费个人客户和收费单位 在此作出如下授权和承诺:

  一、缴费个人客户自愿授权XXXX银行按照收费单位划款要求和指定金额,从本人在XXXX银行开立的缴费账户依次划款至收费单位账户,而无需在每次划款前征求本人意见。

  二、缴费个人客户授权指定的'缴费账户户名为 ,账号为 ;缴费个人客户身份证件类型,身份证件号码 。

  三、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签,本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有,并对本授权书的真实有效性负责。

  四、在XXXX银行严格执行收费单位发出的电子付款指令的前提下,对XXXX银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等,均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决,XXXX银行不承担任何责任。

  五、XXXX银行因严格执行收费单位发出的电子付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失,收费单位将无条件负担完全赔偿责任。

  六、在缴费客户提出“终止划款授权通知书”并在XXXX银行办妥终止授权手续之前,本授权书始终有效。

  缴费个人客户签字或盖章:

  收费单位公章:

  日期:年 月 日 日期: 年 月 日

授权承诺书7

  兹约定,房屋产权人xx授权xx代理出租位于上海市浦东新区xx号物业。若有客户愿依产权人委托条件租金x。则产权人授权代理人x可直接代表产权人收去承租方之意向金(定金),若代理人已收受承租方意向金(定金),产权人不得反悔不依委托出租条件出租,否则需双倍赔偿承租方意向金(定金)。并将产证、身份证复印件。

  产权人:xx

  代理人:xx

  证件号:xxxxxx

承办人:xx

日期:20xx年xx月xx日

日期:20xx年xx月xx日

授权承诺书8

  机构全称:

  公众号用途:品牌宣传、公益服务

  本公众号___启民电商(注:公众号昵称),是由深圳启民电子商务有限公司

  (注:机构名称)注册,并授权由钟啟铭(注:公众号运营者姓名)负责今后的内容维护及公众号所提供的服务。

  本机构承诺:微信公众号使用和维护遵照国家法律法规、政策及微信公众

  平台服务协议的'相关规定。如违反上述承诺,责任自行承担。

  机构盖章:

  授权代表签字:

  ___年__月__日

授权承诺书9

  企业微信公众账号运营者所准备资料:

  1、运营者身份证姓名

  2、运营者身份证号码

  3、运营者身份证照片(需本人用手持本人身份证拍照上传,能够看清楚上面的文字和头像)

  4、运营者职务

  5、运营者手机号码

  6、运营者承诺书(授权运营承诺书可以在申请页面下载,按照要求填好资料,打印出来加盖企业公章。然后拍照上传即可)

  企业微信公众账号公司准备资料:

  1、公司名称(公司的品牌或者简称)

  2、公司邮箱

  3、公司地址

  4、邮编

  5、公司营业执照注册号

  6、公司成立日期

  7、公司营业期限

  8、公司经营范围

  9、公司营业执照副本扫描件(可用手机拍下上传即可,务必能够看清楚里面的`文字和数字)

  10、公司注册资本

  11、公司组织机构代码证

授权承诺书10

连云港市招标投标中心:

  本授权委托书声明:我(姓名)系(单位名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司代理人,前来进行企业信息更新及业绩录入事宜,代理人以我单位的'名义办理,我均予以承认。

  代理人无转委权,特此委托。

授权承诺书11

致:大连xx集团悦达建筑工程有限公司

  本投标人已详细阅读了大连市水源热泵外墙干挂理石工程工程招标文件,自愿参加上述工程投标,现就有关事项向招标人郑重承诺如下:

  1、本投标人自愿在设计图纸、工程量清单、工程建设要求完成施工任务,按时竣工验收

  2、遵守中华人民共和国、辽宁省、大连市有关招标投标的法律法规规定,自觉维护建筑市场秩序。否则,同意被废除投标资格并接受处罚。

  3、服从招标文件规定的时间安排,遵守招标有关会议现场纪律。否则,同意被废除投标资格并接受处罚。

  4、接受招标文件全部内容。否则,同意被废除投标资格并接受处罚。

  5、保证投标文件内容无任何虚假。若评标过程中查出有虚假,同意作无效投标文件处理并被没收投标担保,若中标之后查出虚假,同意废除中标资格、被没收投标担保,并接受招投标行政管理部门依法进行的严厉处罚。

  6、保证投标文件不存在低于成本的恶意报价行为,也不存在恶意高报价行为。否则,同意接受招标人违约处罚并被没收投标担保。

  7、保证按照招标文件及中标通知书规定提交履约担保并商签施工合同。否则,同意接受招标人违约处罚并被没收投标担保。 8保修责任。否则,同意接受招标人对投标人违诺处罚并被没收履约担保。

  9、保证中标之后不转包、不用挂靠施工队伍,若分包将征得招标人同意并遵守相关法律法规通过招标选定专业分包队伍。对劳务作业分包采取招标方式择优选择确定,并于中标30日内完成并及时报招投标管理部门备案。否则,同意接受违约处罚并被没收履约担保。

  10、保证中标之后按投标文件承诺向招标项目派驻管理人员及投入机械设备、办公设备及检测设备。保证中标公示后7日内将项目经理(建造师)证书原件交招标管理部门代管。否则,同意接受违约处罚并被没收履约担保。

  11、保证中标之后密切配合建设单位及监理单位工作,服从建设单位驻现场代表及现场监理人员的.监督管理。 12 、保证按招标文件及施工合同约定的原则处理造价调整事宜,不发生签署施工合同之后恶意提高造价的行为。

  13、保证不参与陪标、围标行为。否则,同意接受建设行政主管部门最严厉的处罚。

  14、如我方中标,保证按照大连市政府51号令及招标文件要求,本投标人在规定的投标有效期限内及合同有效期内,将受招标文件的约束并履行投标文件的承诺。若有违背上述承诺的问题,将自觉接受建设行政主管部门依照法律法规和有关规定进行的任何处罚。

投标人:(法人章)

法定代表人:xx

(签字、盖章):xx

日期:20xx年4月9日

授权承诺书12

  现有投资人 ×××、×××、××× 共同出资成立(有限责 任公司),其名称为: 佛山市×××贸易有限公司 ,企业名称拟用“ ××× ”作为企业字号,主要从事 批发、零售 行业。恳请给予办理名称核准,全体股东(投资人)特作如下承诺:

  一、该名称中的字号并非取自国内外知名企业字号(商号)和商标,其行业用语与经营范围主营业务是一致的,若与其他企业因名称发生争议或登记注册的.经营范围与名称申请的经营范围或行业用语有差异时;

  二、在使用名称中欺骗公众、引致公众误解或者损害他人的合法权益时。

  我们无条件服从工商行政管理机关依法作出的处理,变更企业名称,并承担所引发的一切法律责任。

  特此声明。

  全体股东(投资人)签字、盖章:

  ××× ××× ×××

  ××××年 ×月×日

授权承诺书13

  致中国工商银行北京分行朝阳支行:

  缴费个人客户 和收费单位斗山(中国)融资租赁有限公司在此作出如下授权和承诺:

  一、缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位划款要求和指定金额,从本人在中国工商银行开立的缴费账户依次划款至收费单位账户,而无需在每次划款前征求本人意见。

  二、缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为,账号为;缴费个人客户身份证件类型,身份证件号码。

  三、收费单位保证已按照相关法律法规的要求,对缴费个人客户进行了身份识别工作,并妥善保管了缴费个人客户身份资料。

  四、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的'签字为缴费个人客户本人所签,本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有,并对本授权书的真实有效性负责。

  五、在中国工商银行严格执行收费单位发出的电子付款指令的前提下,对中国工商银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等,均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决,中国工商银行不承担任何责任。

  六、中国工商银行因严格执行收费单位发出的电子付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失,收费单位将无条件负担完全赔偿责任。

  七、本授权书有效期截止 年月日,在授权书有效期内或在缴费个人客户本人向中国工商银行提交终止授权书面文件并由银行办妥终止授权手续之前,本授权书始终有效。

  八、缴费个人客户授权单笔划款最高金额为元,日累计划款最高金额

  为元,若缴费个人客户未填写单笔、日累计划款最高金额的,则默认为系统设置最高金额或收费企业确定的金额。

  缴费个人客户签字或盖章: 收费单位公章:

  日期: 年 月 日日期:年 月 日

  友情提示:如果个人客户授权使用的缴费账户为信用卡,应及时进行还款,因未及时还款产生的息费将由个人客户自行承担。

授权承诺书14

  微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅工程

  建筑工程七方责任主体项目负责人质量终身责任信息档案

  建档日期:年月日

  第1部分:

  建筑工程七方责任主体项目负责人质量终身责任信息登记表

  建筑工程七方责任主体项目负责人工程质量终身责任信息登记表

  第2部分:

  建筑工程七方责任主体项目负责人质量终身责任信息变更表

  工程质量终身责任信息变更表

  第3部分:

  工程质量终身责任承诺书

  建设单位项目负责人质量终身责任承诺书

  本人承诺:在微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅

  工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应终身质量责任。

  1、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。

  2、及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证(含依法分项发包工程)后方开工建设。

  3、工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计等单位,对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标,不将建设工程肢解发包,不强迫承包方以低于成本价竞标情况,不压缩合理工期。向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的施工用图和设计变更等相关

  设计文件。对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。

  注:本承诺书一式五份,一份施工总承包单位留存,一份提交给工程质量监督机构备案;三份由建设单位纳入工程质量收终身责任信息档案。

  设计单位项目负责人质量终身责任承诺书

  本人承诺:在微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应终身质量责任。

  1、严格按照本单位核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务,不越级和超范围设计或以其他工程设计单位的名义承揽设计业务,依法签订工程设计业务合同,不转包或违法分包所承揽的设计业务。自觉执行国家规定的工程设计收费标准,不恶性压价竞争。

  2、严格执行工程建设强制性标准,根据勘察成果文件进行设计。

  3、确保提供的设计文件经过严格的内部校对审核程序,相关的.签字、盖章手续齐全,符合国家规定的文件编制深度要求。

  4、向建设单位提供加盖有设计单位出图专用章、执业人员印章的施工图设计文件,并确保提供的设计文件真实、准确。

  5、按规定向施工单位和监理单位做好设计交底;及时处理施工中出现的与设计有关的技术问题。

  6、严格按照相关规定进行设计变更。涉及到建设规模、工艺流程等重大变更,均由建设单位报原审批机关批准后才进行设计变更修改。

  7、及时将设计图纸及相关原始资料归档保存。

  8、其他法律法规规定的职责。

  9、本单位在本工程项目承担下列设计业务:(附合同复印件)

  。

  注:本承诺书一式五份,一份施工总承包单位留存,一份提交给工程质量监督机构备案;三份由建设单位纳入工程质量收终身责任信息档案。

  施工单位项目负责人质量终身责任承诺书本人承诺:在微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅

  工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应终身质量责

  任。

  1、在资质等级许可的业务范围承揽工程,承揽工程后依法签订承包合同,在领取施工许可证后,方进行施工。

  2、严格按规定配备施工项目部关键岗位人员,所有人员均到岗履职。

  3、严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工,不擅自修改工程设计,不偷工减料。对施工中采用的建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土、预拌砂浆严格按规定进行见证取样检验,并有书面记录,签字齐全;未经检验或者检验不合格的,均不使用于工程。

  4、严格执行质量检查验收制度,严格工序管理。隐蔽工程在隐蔽前,及时通知建设、监理单位检查验收。分项、分部、竣工验收均符合要求。所有工程质量保证资料真实、准确,与工程实体情况一致。

  5、对施工中出现的质量问题进行返修。向建设单位出具质量保修书,保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修范围和期限内发生质量问题,将严格依法依规履行保修义务,并对造成的损失承担赔偿责任。

  6、确保本工程资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,及时整理移交建设单位归档。

  7、其他法律法规规定的职责。

  8、本单位在本工程项目承担下列施工业务:(附合同复印件)

  注:本承诺书一式五份,一份施工总承包单位留存,一份提交给工程质量监督机构备案;三份由建设单位纳入工程质量收终身责任信息档案。

  监理单位总监理工程师质量终身责任承诺书

  本人承诺:在微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅

  工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应终身质量责任。

  1、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务,与本工程施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位无隶属关系或其他利害关系。

  2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员,所有人员均到岗履职。

  3、认真编制监理方案,明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施。

  4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖专用章的设计文件和监理合同约

  定对施工质量实施监理,承担质量监理责任。协助业主做好图纸会审、竣工验收和资料归档等工作。

  5、采取旁站、巡视和平行检验等形式对施工全过程质量进行严格监督检查,对工程的建设过程进行监理,并确保所有质量签证及时、真实、准确。

  6、对施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为及时制止,并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。

  7、确保本工程资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,及时整理移交建设单位归档。

  8、其他法律法规规定的职责。

  9、本单位在本工程项目承担下列监理业务:(附合同复印件)

  。

  检测单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

  本人承诺:在微山县高楼乡永胜寄读学校学生餐厅工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应终身质量责任。

  1、严格按照资质等级和业务范围承担检测任务,未转让检测业务;与建设单位签订了书面委托合同,并依据合同开展检测业务。

  2、认真编制检测方案,明确了质量要求和执行标准,并报工程质量监督机构登记。

  3、从事本工程检测业务的检测人员均具有相应资格,出具的检测报告签章手续齐全,未出具虚假检测报告,本单位对所有出具的检测报告的真实性负责。

  4、按照国家有关法律和工程建设强制性标准实施工程质量检测,对发现的违法违规和违反工程建设强制性标准行为以及检测不合格事项及时通知工程项目建设、监理单位并报告工程质量监督机构。

  5、本单位在本工程项目承担了下列检测业务:(可附合同复印件)

  注:本承诺书一式五份,一份施工总承包单位留存,一份提交给工程质量监督机构备案;三份由建设单位纳入工程质量收终身责任信息档案。

  第4部分:

  法定代表人授权书

  法定代表人授权书兹授权我单位同志为工程项目负责人。

  其权是对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程实施全

  面组织管理,并对该工程的质量负终身责任。本授权自签发

  之日起生效。

  授权单位:(盖章)法定代表人:(签名)

  签发日期: 年月日

  项目负责人姓名:性别:

  身份证号码:

  执业资格证号:

  注:1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。

  2、本授权书一式三份,一份在办理质量监督手续前,报质量监督机构备案;一份由建设单位收集管理,工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门;一份各方责任主体留存。

  法定代表人授权书

  兹授权我单位同志为工程项目负责人。其权是在该工程建设过程中代表本单位全权履行相应的工

  程监理职责,并在工程施工过程中及设计使用年限内对因监理方面导致的工程质量事故或质量问题承担相应责任。本授权自签发之日起生效。

  授权单位:(盖章)法定代表人:(签名)

  签发日期: 年月日

  项目负责人姓名:性别:

  身份证号码:

  执业资格证号:

  注:1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。

  2、本授权书一式三份,一份在办理质量监督手续前,报质量监督机构备案;一份由建设单位收集管理,工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门;一份各方责任主体留存。

  法定代表人授权书

  兹授权我单位同志为工程项目负责人。其权是在该工程建设过程中代表本单位全权履行相应的工程勘察职责,并在工程设计使用年限内对因勘察方面导致的工程质量事故或质量问题承担相应职责。本授权自签发之日起生效。

  授权单位:(盖章)法定代表人:(签名)

  签发日期: 年月日

  项目负责人姓名:性别:

  身份证号码:

  执业资格证号:

  注:1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。

  2、本授权书一式三份,一份在办理质量监督手续前,报质量监督机构备案;一份由建设单位收集管理,工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门;一份各方责任主体留存。

  法定代表人授权书

  注:1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。

  2、本授权书一式三份,一份在办理质量监督手续前,报质量监督机构备案;一份由建设单位收集管理,工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门;一份各方责任主体留存。

  法定代表人授权书

  兹授权我单位同志为工程项目负责人。其权是在该工程建设过程中代表本单位全权履行相应

  的工程设计职责,并在工程设计使用年限内对因设计方面导致的工程质量项或质量问题承担相应职责。本授权自签发之日起生效。

  授权单位:(盖章)法定代表人:(签名)

  签发日期: 年月日

  项目负责人姓名:性别:

  身份证号码:

  执业资格证号:

  注:1、需附项目负责人执业资格证书、身份证以及法人代表身份证复印件。

  2、本授权书一式三份,一份在办理质量监督手续前,报质量监督机构备案;一份由建设单位收集管理,工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门;一份各方责任主体留存。

授权承诺书15

  患者姓名:xxx性别:xxx年龄x岁,因xxxx来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

  住院期间我委托xxxx负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

  1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。

  2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

  3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

  4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。

  代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的.医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

  同时,我和我的委托人承诺如下:

  住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。

  本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

  在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。

  患者签名(手印):xxx身份证号:xxx住址:xxx

  联系电话:xxxx

  签具日期:20xx年x月x日x时x分

  代理人签名(手印):xxx身份证号:xxx住址:xxx

  联系电话:xxx与患者关系:xxxx

  签具日期:20xx年x月x日x时x分

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