地暖工程施工合同

地暖工程施工合同

　　在当今社会，人们对合同愈发重视，合同在生活中的使用越来越广泛，它也是实现专业化合作的纽带。那么合同书的格式，你掌握了吗？下面是小编为大家整理的地暖工程施工合同，欢迎阅读与收藏。

地暖工程施工合同1

　　建设单位：____________________________(甲方)

　　承包单位：____________________________(乙方)

　　根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规招标文件和本工程情况，共同协商，特签订本合同，共同遵守：

　　本合同为：建设单位、承包单位、分包单位的共同合同。分包单位必须服从承包单位的管理领导，为总包单位负责。

　　一、 工程名称：___________________工程范围：商业会所包括：分水器前一个过滤器、两个阀门及分水器以后的地暖管铺设、发泡水泥保温层的施工及系统试压。_____楼不包括分水器前一个过滤器、两个阀门。

　　二、 承包形式：包工包料。

　　三、 承包价格：_________________㎡，共计__________元。分包工程量及分包价格见附件。

　　四、 结算办法及付款方式：①完工后按实铺面积据实结算。②完工后付承包价格的75%，资料齐全验收合格后付到结算总价的95%。质保期为两年，下余5%为质保金，期满无质量问题一次付清(不加息)。

　　五、 工程质量及验收：合格。

　　1、 乙方应严格按照图纸要求和有关规范进行施工，接受甲方和监理的管理与监督。

　　2、 乙方应按照甲方指定的供应商及品牌购进材料，严禁私自使用非指定的'品牌材料。材料进场后要及时报验、未经报验不得使用。

　　3、 乙方按设计要求完成系统施工，经试压合格后，甲方或监理应在验收单上签字。

　　七、工期：乙方及时与土建施工单位协商地暖开工日期，历行施工天数______天。

　　八、双方责任和义务：

　　1、 甲方责任：

　　(1)、为乙方协调与土建施工方及各方面的关系和材料堆放场地、库房、用水用电等。根据工程进度促使土建施工方及时做好地面找平、防水层、地面清理垃圾和积水等，为地暖施工提前创造条件。

　　(2)、为乙方提供图纸、组织图纸会审和技术交底。

　　(3)、督促土建施工方按乙方要求及时进行地暖充填垫层，不得使用振捣器。

　　(4)、负责组织竣工验收。按规定为乙方支付工程款。

　　2、乙方责任：

　　(1)、服从甲方及监理的管理及监督。遵守土建施工单位的一切管理规定。严格按照图纸规范进行施工、按期、按质、按量完成工程任务。

　　(2)、按甲方指定的品牌材料进行采购、运输、保管，完工后做好成品保护，现场丢失材料乙方自行承担责任。

　　(3)、配合土建施工单位浇注充填层的施工。

　　(4)、乙方应做到文明生产、安全施工，出现事故均由乙方承担责任。

　　(5)、因施工质量或材料不合格造成渗漏，其一切直接或间接损失由乙方承担。其他人为造成的渗漏不承担责任。

　　(6)、竣工验收合格后，除提供完整的技术资料外还应按户数提交“地暖工程注意事项说明书”。

　　(7)、工程保修两个采暖期，在保修期内出现问题，乙方接到甲方通知在4小时内尽快进行维修。逾期甲方可自行或委托第三方进行维修，维修费用及损失由责任方承担。

　　九、违约责任：

　　甲方未按合同约定支付价款、向乙方支付应付未付价款的2‰违约金;乙方未按约定工期交工的，每拖延一天向甲方支付合同总价款的2‰的违约金。

　　十、未尽事宜协商解决。本合同与附件具有同等法律效力。本合同一式____份，甲方3份，乙方2份，分包方各一份。

　　甲方盖章 乙方盖章

　　签字 签字

　　签订日期 年 月 日

地暖工程施工合同2

　　发包人：(以下称甲方) 承包人：

　　经甲乙双方友好协商，甲方将 开发项目 #楼的地暖工程承包给乙方施工。为明确双方权利和义务，依据《中华人民共和国合同法》及其相关法律法规，特制订以下协议，双方共同遵照执行。

　　一、工程名称： 地暖工程

　　二、工程地点：

　　三、工程范围及内容：室内低温地板采暖系统(包括保温层、加热盘

　　管、分集水器及所需辅材)

　　四、工程工期及造价

　　工程单价： 元/m2(按图纸实铺面积结算)

　　工程工期：自 年 月 日开始至 年 月 日止，工期 日历天数。因甲方及不可抗力造成工期延误工期相应顺延。因乙方原因造成工期延误，每延误一天罚款500元并承担甲方由此造成的一切损失。

　　五、付款方式

　　材料全部进场，经甲方验收合格后付总造价的30%，工程安装完毕打压试验经甲方和监理验收合格垫层浇筑完毕后付至总造价的90%，工程竣工验收合格交付使用后付至总造价的.97%，第二个采暖期后无质量问题7日内余额全部结清。

　　六、工程质量标准

　　乙方所施工的地暖工程正常使用条件：供水温度55-60?C的情况下供水工作压力0.4Mpa。无人为损伤或不可抗力的情况下，室内温度不得低于18?C，地暖管材使用寿命50年。

　　保修期按建筑工程质量管理条例执行。保修期内出现质量问题，乙方必须在24小时内到场给予维修，所有费用由乙方承担。乙方应跟踪服务，提供地板采暖免费调试。若由于甲方(或业主)人为因素造成的“地暖” 各部位损坏，乙方应负责修理，材料费用由责任方承担。

　　乙方应提供管材供应厂家的相关证明及产品质量承诺书和保险公司承保书复印件，加盖乙方公章。

　　乙方提供的管材及保温材料必须有国家检测报告和进场复检报告等相关材料。

　　七、双方责任和义务

　　甲方责任

　　①施工现场具备乙方的施工条件，同时向乙方提供与工程有关的图纸和材料的存放场地，便于乙方备料;

　　②甲方提前七天通知乙方进场，并在施工中协调各方面的关系，确保工程正常进行;

　　③负责对乙方提供的地暖材料确认;

　　④按合同条款支付工程款;

　　⑤负责地暖工程完工后的验收组织工作。

　　乙方责任

　　①接到甲方通知后，7日内组织人员、材料等进入现场;

　　②保证工程质量，按时交工;

　　③负责地暖全部物料采购、运输及施工现场的保管;

　　④安装地暖做到文明施工，遵守甲方施工现场各项安全、施工制度，服从甲方现场指挥，接受监理抽查;

　　⑤负责自身所有人员的安全，施工中自有人员的一切伤亡事故由乙方负责。

　　⑥乙方必须保证施工内容和所用材料符合国家有关技术规范要求，否则出现一切质量问题由乙方全部承担;

　　⑦在地暖工程安装完后，按照规范要求进行打压。经甲方、监理验收合格后甲方再进行混凝土垫层浇捣;

　　⑧在垫层浇捣完成后，再进行打压试验，经甲方和监理验收合格后，由乙方负责向主楼承包商交换看管，并负责施工资料等验收手续。

　　八、其他未尽事宜双方协商解决，协商不成可向邢台市仲裁委员会提请仲裁。

　　九、本合同一式两份，双方各执一份，双方签字盖章后生效。

　　发包人： 承包人：

　　年 月 日 年 月 日

地暖工程施工合同3

　　建设单位：_________________(甲方)

　　承包单位：_________________(乙方)

　　根据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规招标文件和本工程情况，共同协商，特签订本合同，共同遵守：

　　本合同为：__________建设单位、承包单位、分包单位的共同合同。分包单位必须服从承包单位的管理领导，为总包单位负责。

　　一、工程名称：______________________________工程范围：_________，包括：__________分水器前一个过滤器、两个阀门及分水器以后的地暖管铺设、发泡水泥保温层的施工及系统试压。_____楼不包括分水器前一个过滤器、两个阀门。

　　二、承包形式：__________包工包料。

　　三、承包价格：____________㎡，共计__________元。分包工程量及分包价格见附件。

　　四、结算办法及付款方式：

　　①完工后按实铺面积据实结算。

　　②完工后付承包价格的75%，资料齐全验收合格后付到结算总价的95%。质保期为两年，下余5%为质保金，期满无质量问题一次付清(不加息)。

　　五、工程质量及验收：合格。

　　1、乙方应严格按照图纸要求和有关规范进行施工，接受甲方和监理的.管理与监督。

　　2、乙方应按照甲方指定的供应商及品牌购进材料，严禁私自使用非指定的品牌材料。材料进场后要及时报验、未经报验不得使用。

　　3、乙方按设计要求完成系统施工，经试压合格后，甲方或监理应在验收单上签字。

　　七、工期：乙方及时与土建施工单位协商地暖开工日期，历行施工天数______天。

　　八、双方责任和义务：

　　1、甲方责任：

　　为乙方协调与土建施工方及各方面的关系和材料堆放场地、库房、用水用电等。根据工程进度促使土建施工方及时做好地面找平、防水层、地面清理垃圾和积水等，为地暖施工提前创造条件。

　　为乙方提供图纸、组织图纸会审和技术交底。

　　督促土建施工方按乙方要求及时进行地暖充填垫层，不得使用振捣器。

　　负责组织竣工验收。按规定为乙方支付工程款。

　　2、乙方责任：

　　服从甲方及监理的管理及监督。遵守土建施工单位的一切管理规定。严格按照图纸规范进行施工、按期、按质、按量完成工程任务。

　　按甲方指定的品牌材料进行采购、运输、保管，完工后做好成品保护，现场丢失材料乙方自行承担责任。

　　配合土建施工单位浇注充填层的施工。

　　乙方应做到文明生产、安全施工，出现事故均由乙方承担责任。

　　因施工质量或材料不合格造成渗漏，其一切直接或间接损失由乙方承担。其他人为造成的渗漏不承担责任。

　　竣工验收合格后，除提供完整的技术资料外还应按户数提交"地暖工程注意事项说明书"。

　　工程保修两个采暖期，在保修期内出现问题，乙方接到甲方通知在4小时内尽快进行维修。逾期甲方可自行或委托第三方进行维修，维修费用及损失由责任方承担。

　　九、违约责任：

　　甲方未按合同约定支付价款、向乙方支付应付未付价款的2‰违约金;乙方未按约定工期交工的，每拖延一天向甲方支付合同总价款的2‰的违约金。

　　十、未尽事宜协商解决。本合同与附件具有同等法律效力。本合同一式____份，甲方______份，乙方______份，分包方各一份。

　　甲方盖章：____________乙方盖章：____________

　　签订日期_____年_____月_____日

地暖工程施工合同4

　　甲方：

　　乙方：

　　依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，为圆满完成模板分项施工任务，经甲方项目部研究决定，同意乙方采取分部分项承包。为确保施工任务顺利进行和各项目标的实现，经双方共同协商达成一致，订立本合同。

　　一、 工程承包范围：

　　(发泡、细石)工程

　　二、 工程造价：

　　工程造价采用包清工计算。混凝土施工面积按图纸为 ㎡。其中：发泡混凝土 元/㎡;总造价约 元。约计工程款：

　　三、工程质量要求：

　　1、质量要求为合格

　　1.1承包方在施工中应按设计及现行的混凝土施工规范进行施工。

　　1.2发泡混凝土厚度为2—3公分;细石混凝土厚度为4—5公分。

　　1.3表层要平整、扫毛，达到施工验收标准。

　　2、材料要求：主材由甲方供应(水泥、细石、沙)，其他辅材由乙方负责。或者使用双混。

　　四、结算方式：

　　竣工后以现场实际浇筑面积结算。

　　五、甲方工作：

　　1、甲方负责提供成品堆放场地，材料供应，施工用水、用电接驳点。

　　2、甲方负责外界协调关系。

　　六、乙方工作：

　　1、乙方按照甲方制定的时间要求组织施工(包括搅拌、泵送、施工)。

　　2、乙方应负责安装后卫生的清理工作。

　　3、因甲方的过失造成(停水、停电)所引起的损失由甲方承担。

　　4、已完成工程的保护工作由甲方负责保护，乙方不承担现场保护。

　　七、施工安全：

　　乙方应具备施工条件，切实抓好安全施工，做到无安全事故发生，施工时要服从监理和甲方代表的.监督和检查，对提出的安全问题应认真整改。

　　八、(一)竣工。

　　(二)工程款结算：

　　九、合同解约：

　　合同中约定的工程款结算完毕即合同生效。

　　十、合同生效时间

　　合同签约地点：

　　十一、本合同一式四份，双方各执两份，本合同双方签字盖章生效。

　　甲方代表： 乙方代表：

　　年 月 日 年 月 日

　　电话： 电话：

地暖工程施工合同5

　　甲方： 乙方：

　　经双方友好协商，就乙方承接甲方 地辐热采暖回填一事达成如下协议：

　　一、施工内容：

　　1、乙方包工不包料。

　　2、材料由甲方负责。

　　二、甲方权利和义务：

　　1、负责乙方的质量监督检查，工程进度的监督工作。

　　2、组织工程验收，向乙方支付工程款。

　　3、水电费由甲方负责。

　　三、乙方权力与义务：

　　1、乙方向甲方提供完整施工方案，必须服从总包方现场施工管理，按照国家规范施工。

　　2、做好施工的人员、机器、食宿准备，熟悉施工方案，掌握整个工程的技术要领，按甲方要求的时间进入工地。

　　3、按合同的要求，按时优质的完成施工任务，并向甲方移交，乙方承担因乙方原因造成的误工责任。

　　4、文明施工，遵守现场管理规定，不滋事。杜绝不文明及不良

　　事故的发生，对不慎损坏的工地器物赔偿，负责工地地面测量及施工过程中该工程的成品及半成品的保护，与其他施工单位紧密配合，积极协调。

　　四、安全责任：

　　乙方要安全施工，对工地安全负责，对工人进行安全教育，采取有效防护措施，保证施工安全，在施工过程中发生的一切安全事故及所造成的一切经济损失及法律责任均由乙方承担。

　　五、工程质量及验收：

　　混泥土填充层达到工地要求客厅、卧室、拉毛。卫生间、厨房压光处理，如有质量问题，乙方应无条件返工，整修至达到合格标准，并通过竣工验收。

　　六、工程价格：

　　以实际具体施工面积为准，每平方米 元。

　　七、付款方式：

　　1、按分之

　　2、工程完工至倒数第二层，付工程款的百分之;修补及最后一层完工，以实际具体施工面积为准。方可结清工程余款。

　　八、违约责任：

　　1、如甲乙双方任何一方违反本合同内容，按我国现行《合同法》相关内容追究违约责任。

　　2、如乙方未按合同约定时间施工，构成违约、每逾期一天，向甲方支付该笔工程款的总额的千分之三的'违约金。

　　3、如甲方未按合同约定时间付款，构成违约、每逾期一天，向乙方支付该笔工程款的总额的千分之三的违约金。

　　九、发生纠纷的处理：

　　在合同履行过程中，如发生分歧，双方以协商调解的方式予以解决，如协商不成，争议方可向项目所在地法院起诉。

　　十、其他约定：

　　未尽事宜双方协商解决，本合同经双方签字盖章后生效，本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方签字： 乙方签字：

　　电话： 电话：

　　年 月 日 年 月 日

地暖工程施工合同6

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国合同法》和国家有关法律、法规规定，本着平等互利原则，甲、乙双方协商就地暖工程事宜达成如下协议条款：

　　一、甲方同意将其建设的工地地暖工程施工承包给乙方。工程位于金川，工程建筑面积约平方米，按建筑面积 元/平米计算，工程总造价约元，最后按完成实际建筑面积的工作量据实结算。

　　二、工程承包方式及内容

　　1、承包方式：包工包料

　　2、承包内容：

　　1提供PE-RT管材的检验报告，产品合格证。 ○

　　2乙方的资质证书，上岗证、营业执照。 ○

　　3)选用地热材料，具本规格。 ○

　　A、 分水器，国产全铜

　　B、 过滤器，国产全铜

　　C、 锡铂纸、国产

　　D、 卡钉，国产塑料U型卡钉

　　E、 胶带、绑丝、钢钉、国产

　　F、 隔热层、选用国产保温聚苯板，溶重厚度按设计要求

　　3、工期：自年月日开始进驻工地，工期 根据甲方进度要求施工。

　　三、双方责任

　　（1）向乙方提供平整的地面（地面不应有任何物品及建筑垃圾）。

　　（2）提前10天通知乙方施工日期，并在施工中协商各方面关系确保施工正常进行。

　　（3）提供地暖专用施工图一套给乙方，组织施工前图纸会审，进行技术交底。

　　（4）保证地暖填充层按乙方要求及时回填（必须搭设跑道避免管材划伤），回填不得使用振捣器。

　　（5）豆石混凝土填充层的浇捣及找平层的施工由甲方负责，豆石粒径不大于12mm，养护不少于48小时，在此期间或以后不得踢凿填充层或契入任何物体。

　　（6）甲方提出设计变更，导致费用增加，由甲方负责费用。

　　（7）为乙方在现场提供施工用房壹间，提供水、电、物料垂直提升机等配套便利。

　　（8）负责竣工后的验收工作。

　　2、乙方责任

　　（1）接到甲方施工通知后，10日内组织施工人员进入现场。

　　（2）严格按照呼市建委有关规定施工，保证工程按时保持交工。

　　（3）负责“地暖”全部特料采购、送试。

　　（4）指导土建浇注填充层及面层时，正确设置伸缩缝。

　　（5）安装“地暖”做到文明施工。遵守甲方各项安全、施工、保安制度，服从甲方现场指挥。

　　（6）提供“地暖”材料“PE-RT”地暖管DN20X2.3本白色管材，产品质量达到国标GB/T18992、2-20xx标准：铜质分（集）水器、过滤器等达到建设部关于地暖要求；保温层铺设容重 KG/立方米，厚度底层公分，标准层 公分的聚苯乙烯泡沫板符合规范要求；不含填充物材料及施工费用，填充层由土建负责。

　　（7）乙方承揽地暖工程按图施工包括：地暖管道的铺设；分水器的供应安装（不含热计量表、传感器等特殊设备）；地暖的'调试，打压，达到正常运行为止，如有新增内容，据实结算。

　　（8）乙方确保工程质量、进度，如因乙方原因造成甲方打灰延误由乙方负责承担相应损失。

　　（9）做好质保期的维修工作。

　　四、工程质量标准

　　1、乙方所施工“地暖”工程在正常使用条件下使用条 件为供水温度≤60度，工作压力≤0.8Mpa。

　　2、在质保期，由于甲方（含用户）人为或不可抗力造成的地暖各部位损坏，乙方可给予修理，但责任和费用由甲方承担。

　　3、乙方提供厂家产品的合格证，检验报告。

　　五、付款方式：

　　所有地热工程完毕后于20xx年6月1日全部付清。

　　六、如乙方未按合同规定时间完工，乙方承担由此造成的损失。

　　七、若甲方未按合同条款或其他原因条件造成工程延期，甲方承担由此造成的损失。

　　八、本协议条款未尽事宜，双方协商解决。双方补充协议与本协议条款具有同等法律效力。如违约，在原告所在地法院解决。

　　九、本合同协议条款双方签字盖章后生效。

　　十、本合同一式四份，双方各执两份。

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

　　代表：代表：

　　电话： 电话：

　　年日 月

地暖工程施工合同7

　　建设单位： (简称甲方)

　　施工单位： (简称乙方)

　　订立地点：工程名称：工程质量标准：

　　符合国家标准《采暖通风与空气调节设计规范》(GB50019-20xx)《地面辐射供暖技术规程》(JGJ142-20xx)《低温热水辐射供暖应用技术规程》(DBJ/t01-49-20xx)《民用建筑设计标准》(DBJ01-602-97)《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》(GB50242-20xx)《新建集中供暖住宅分户热计量设计技术规程》(DBJ101-605-20xx)《冷热水用耐热聚乙烯(PE-RT)管道系统》(CJ/T175-20xx)或《冷热水用聚丁(PB)管道系统(GB/T197473.2-20xx)》等其它相关的国家规范及标准。

　　三、施工范围及材料要求：

　　一、 施工范围： 乙方施工范围为：含分水器在内的地暖结构部分，分水器之后的连接管道以及混凝土填充不包括在本合同内。

　　二、 施工方案：一层和顶层采用20㎜厚的苯板和铝箔反射膜，卡钉固定加热管，中间几层采用3㎜地暖复合膜，采用钢丝网和绑丝固定加热管。乙方负责编制施工方案，经甲方批准后按照施工方案和施工图纸的要求进行施工。

　　三、 施工材料要求及材料供应：

　　(1)管道井内立管采用镀锌钢管，要求管材压力等级为1.0MPa;辐射于垫层中的暗装地热盘管采用PE-RT管，暗设于垫层中的.入户采暖管管道采用PP-R热水管。

　　(2)加热管固定点的间距，直埋管段不大于700mm,弯曲管段不大于350mm.在90℃拐弯处，设3个固定卡子。距墙均为100mm(特别注明除外)，塑料管安装好以后以0.6MPa压力试压，1h内压力下降不大于0.05MPa，然后降压至工作压力的1.15倍，稳压2h,压力下降不大于0.03MPa,同时各连接处不渗、不漏为合格;钢管试压应在0.6MPa的压力下10min内压力下降不大于0.2MPa,降至工作压力后检查，不渗不漏为合格。

　　(3)试压合格后再立即回填C15细石砼找平层，砼厚度为50mm,采用人工夯实不可用振捣器，夯实后地坪表面细拉毛。此时管道保持不低于0.4MPa的压力，回填混凝土时不允许踩压已铺好的环路，填充的混凝土中加入5%的防龟裂添加剂，填充层的保护周期不应低于48h.

　　(4)各房间的门口、房间四种墙角等位置设置伸缩缝，缝中填充宽20mm,高60mm的聚苯板。伸缩缝要连贯，不可间断。管道穿墙应设置套管，当工作管管径DN≤50时，套管比工作管大2号;当工作管管径DN>50时，套管比工作管大1号，环缝用不燃材料填实堵严。穿墙套管的端头与墙面平齐，穿楼板的套管顶面高出地面20mm,底面与天棚抹灰面平齐。

　　(5)分、集水器设在厨房明装，采用成品铜质产品，且管口能与塑料管材严密连接;所有调节阀均应能灵活调节和频繁调节条件下无外漏。

　　(6)系统试压：立、干管与分、集水器连接后，应进行系统试压。试验压力0.6MPa,十分钟内压力下降不大于0.02MPa,降至工作压力后不渗、不漏为合格。

　　四、 施工现场管理

　　1、乙方施工人员要严格服从甲方现场管理要求，做到文明施工，安全施工，在施工过程中如果出现工伤事故由乙方负责。

　　2、甲方要派驻现场管理人员负责对乙方施工进行监督管理和协调现场出现的问题，为乙方创造良好的施工条件，同时乙方应该密切配合总包单位，施工现场产生的施工用水用电由乙方自己协调，所产生的费用由乙方自己承担。

　　五、 工程造价和结算方式

　　1、合同造价

　　该工程地暖实际铺设面积约为 平方米，结算价格为42元/平方米。工程总价约为： 元。

　　2、结算方式、

　　乙方施工材料和人员到工地后拨总造价的20%，后续工程按工程实际进度拨款，安装调试完毕后拨付至总价的60%，工程竣工验收并配合总包单位及时提交备案资料后付至合同总价的90%，留10%作为质量保证金，第二个采暖期结束后付清余款。

　　六、 施工工期：

　　现场条件具备时，单个楼工期不超过10天，总工期为：20xx年 月10日至8月15日，施工单位保在此工期内按时交工验收，并且以不耽误后续土建方施工为原则，如果因为地暖方的施工工期耽误后期土建工程施工每拖延一天工期罚工程总价的1‰，并承担由此造成的一切损失。

　　七、 质量保证：

　　乙方对采暖工程的保修期为2个采暖期，质保期内施工单位免费提供设备正常使用情况下的维修及保养服务。在保修期限内发现出现地暖等质量问题施工单位应在接到通知后8小时内到达施工现场进行维修并会同需方工作人员确认问题的原因，在保修期限内如乙方未按照甲方要求维修甲方有权安排其它人员进行维修，所需费用自工程保修金中扣除，扣完为止并由乙方承担由此造成的所有经济损失。

　　八、 合同签定后双方要严格执行合同条款，不得违约，如果有一方违约，违约方必须向对方赔偿经济损失或者向平度市人民法院起诉。

　　九、 本合同一式肆份，乙方一份，甲方三份。

　　甲方： (签字公章) 乙方： (签字公章)

　　年 月 日：

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