关于瓷砖合同范文汇编八篇
随着法律观念的日渐普及，合同的法律效力与日俱增，它可以保护民事法律关系。那么大家知道正规的合同书怎么写吗？下面是小编为大家收集的瓷砖合同8篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
瓷砖合同 篇1
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规规定，本着公平、公正、自愿、平等的原则，甲乙双方经过多次现场了解、查勘、协商，现就 工程中所使用的外墙瓷砖购销达成如下协议：
一、乙方在充分了解该工程概况和现状及市场行情的基础上，自愿承包甲方承建的 工程所使用的外墙瓷砖的供应。
二、双方达成的外墙瓷砖购销综合单价(含运输到施工现场内的运输费用、安全防护管理费用及各种税、费等)：
1、 瓷砖，规格、型号 ，单价 元/㎡
2、 瓷砖，规格、型号 ，单价 元/㎡
3、 瓷砖，规格、型号 ，单价 元/㎡
三、质量要求
乙方所供应(出售)给甲方的外墙瓷砖必须达到国家现行对房屋建筑材料的相关规定要求，并满足甲方所承建的该工程设计图相关要求和质量标准，且经相关职能部门及甲方现场验收合格，否则，在施工中及之后发现不合格材料一律由乙方自行负责处理，并赔偿由此给甲方造成的一切损失。
四、材料款支付方式
经甲乙双方多次协商一致同意：在乙方将本工程所使用的外墙瓷砖全部供运到施工现场时，支付其总货款的 %(即 万元)，余下货款(即 万元)在本工程全部完工后 月内付清全部货款。在未完工期间甲方所欠乙方的余下货款不计息。
五、安全责任及材料接收方式
1、乙方所出售给甲方的外墙瓷砖必须自行按施工进度要求按质、按时安全送达甲方所承建该项目的施工现场内，并卸放在甲方指定的地点，由甲方施工现场材料保管员依实验收、计量后给乙方出具材料签收单，乙方自行保管好此材料签收单，且此材料签收单为甲乙双方唯一结算计量依据，遗失不补，否则造成的一切损失概由责任方负责承担。
2、甲方在给乙方所供应的.材料单价中已包括了材料及材料运输到施工现场并卸放在指定地点的一切费用，故乙方应自行合理、安全安排运送材料方式及运输工具，且自行做好其安全防护管理，否则所发生的一切安全责任及损失概由乙方负责，甲方不承担一切责任及由此造成的一切损失。
六、本协议是甲、乙双方经多次商议后双方真实意愿的表达，双方必须共同遵守，不得违约，否则由违约方赔偿对方一切损失并承担相应责任。本协议未尽事宜由甲、乙双方形成补充协议，与本协议具有同等法律效力。本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
七、补充协议(或内容)：
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日
瓷砖合同 篇2
需方：
供方：
供需双方就需方向供方采购 施工所需陶瓷砖的相关事宜经
协商达成如下约定：
一、需方向供方采购的产品名称、型号、厂家、数量及金额：
二、供方提供的所有产品制造、检验及验收标准符合现行国家相关标准要求。
三、交(提)货地点、方式：按需方指定(XX市)。
四、运输、装卸及费用负担：供方送到需方指定地点( )并完成卸货，运输及装卸货物的费用由供方负担。
五、验收标准及提出异议期限：
1、按上述供货产品国家技术标准验收，如有质量问题在未铺贴前向供方以书面形式提出异议，供方将在2个工作日给予答复。
2、供方提供的产品出现整砖断裂或暗裂现象的`，供方应无条件予以更换。
六、产品色号的确认：
1、本合同内的产品，如单个产品超过 ㎡以上，则供方会有两个色号供应，需方应严格按供方要求分开铺贴。
2、需方应严格按色号分开(供方在供货前以发函形式提醒)施工，并将该批次色号用于的地方告知供方，以防后期维修时不知道该批次施工时的色号，而造成供方无法提供等同的色号产品给予维修或更换。
七、货款支付方式：□(由材料部根据采购量与供货方商定是否需支付定金)合同签订后五1015%担损害赔偿责任。
九、解决合同纠纷的方式：由双方当事协商解决，协商或调解不成的，任何一方均有权
十、本合同一式六份，供方执贰份、需方执肆份，自双方盖章之日起生效。向交货地的人民法院提起诉讼。
甲方：乙方：年月日：
瓷砖合同 篇3
甲方：(以下简称甲方)
乙方：(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲、乙双方在协商一致的基础上，订立本合同以共同遵守。
第一条.标的物
标的物名称规格型号单价
数量计量单位总价(元)
合计大写：：元
注：标的物单价固定，数量为暂估量，最终结算以现场收料人员签收的票据作为结算依据。
第二条.质量标准
应符合国家强制性标准。
第三条.交(提)货方式及验收
1.甲方提前____日以书面形式通知乙方备货，乙方按甲方要求时间将砌块及时送达至。
2.标的物的包装、供货、运输、卸车等工作及费用由乙方负责，运输途中的毁损、灭失责任由乙方承担。
3.未经甲方同意，乙方不得私自随意在现场卸货。
4.到场后损坏率应小于%，经现场取样验收合格并填写验收单后视为甲方接收。
5.货到现场____日内如有质量问题，乙方应无条件退货，运输费用及给甲方造成的经济损失由乙方负担。
第四条.结算及付款
②
第五条.违约责任
1、如乙方因所供货物不符合合同要求导致甲方遭受损失，乙方应承担合同总价款5%的违约金，并赔偿给甲方造成的所有经济损失。
2、如乙方未按时将货物送到施工现场导致甲方遭受损失，乙方应承担合同总价款2%的违约金，并赔偿给甲方造成的.所有经济损失。
3、乙方须保障甲方使用其产品时不受到
第三方关于侵犯专利权、商标权或工业设计权的指控。任何
第三方如果提出侵权指控，由此引起的39;一切法律责任和费用均由乙方承担。
4、甲乙双方特别约定本合同债权不得转让，如违反本约定，除转让行为无效外，违约方应支付另一方合同价款10%的违约金，并赔偿由此给另一方造成的所有经济损失。
第六条.合同解除
1、乙方履行合同不符合要求并拒绝更正，或乙方迟延履行合同超过____日的，甲方有权解除合同;
2、甲方迟延付款超过____日的，乙方有权解除合同;
3、因一方违约使合同不能履行，另一方欲终止或解除全部合同，应以书面形式通知违约方，解除合同从书面通知送达对方时生效，如采用邮寄方式送达，双方一致同意按本合同地址发送邮件____日后视为送达。
第七条.不可抗力
因不可抗力导致本合同无法履行，双方互不承担责任，任何一方都有权解除合同。所谓不可抗力，是指双方无法预见、无法避免并无法克服的客观情况。
第八条.争议解决方式
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决，也可以由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，应依法向____市____区人民法院起诉。
第九条.其他
1、本合同附件是本合同的组成部分，和本合同具有同等法律效力;
2、本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，本合同与补充协议不一致的地方，以补充协议为准;
3、本合同自双方签字或盖章之日起生效，如不能在同一天签字或盖章，以后签字或盖章一方的签字或盖章日为合同生效日;
4、本合同一式份，甲方执份，乙方执份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：乙方(公章)：
企业负责人：
法定代表人
③：
委托代理人：
委托代理人：
电话：
电话：
瓷砖合同 篇4
采购方(以下简称甲方)：__________________________
供货方(以下简称乙方)：__________________________
根据《中华人民共和国合同法》以及当地有关法律、法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，并结合本工程实际情况，双方就本工程地面砖采购、供应事宜，达成如下一致意见，特订立采购合同以共同遵守。
一、工程地点
__________________________
二、供货物品
向乙方采购地面砖、墙面砖、卫生间瓷砖。
注：
1、乙方保证合同签订后日内第一批货发到工地现场。
2、单价：包括包装费、运杂费，不含下车费。
3、在供货过程中不因任何原因高速单价。
三、产品质量标准
1、完全满足相关技术要求。
2、产品等级：_________
3、产品产地：_________
四、货物到位时间
1、下车费甲方负责，破损砖不算甲方数量。
2、按照相关规范产品规格、颜色允许偏差率在3%范围内。
3、以甲乙双方拟定的样品为准。
五、货物数量的确定及退货
1、乙方根据甲方设计图测货物需要的数量，按数量送货。
2、使用过程中若需要补货，乙方在接到甲方通知必须送货。
3、工程结束后，若货物有剩余由甲方负责全部退回，退货相关运费由甲方自行承担但要包装完好，无破损。
六、结算及付款方式
1、甲方先预付定金_______万元，第一车货到后再支付乙方到货总量的______%。
2、乙方货全部供完后，甲方____天内结清所差乙方货款。
七、违约责任
1、如乙方不按时供货，导致甲方遭受损失，乙方应承担合同总价款_____%的违约金，并赔偿给甲方造成的所有经济损失。
2、甲方不按时付款，乙方有权拖回货物，并且甲方赔偿乙方合同总价款的_____%的违约金，并承担乙方造成的`经济损失。
八、合同解除
1、合同执行期一切条款，甲乙双方均不得擅自变更或修改;如乙方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝并修改合同的乙方赔偿损失。
2、因不可抗力导致本合同无法履行，双方互不承担责任，任何一方都有权解除合同。
九、争议解决方式
1、本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决，也可以由当地工商行政管理部门调解，协商或调解不成的，可依法向本地人民法院起诉。
十、其它
1、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字生效，具有同等法律效力。
甲方：__________________乙方：__________________
代表：__________________代表：__________________
_______年_____月_____日
瓷砖合同 篇5
甲方：
乙方：
因工程建设需要，甲方同意将湛江市第十中学第幢教学楼的外墙砖、地板砖、楼梯砖及其他部位的瓷片发包给乙方采购。根据《合同法》的通用专用款及《建设安装工程承包合同条例》的.有关规定，遵循平等、自愿、公平和诚实的原则，甲、乙双方友好协商，达成以下合同条款：
一、工程名称及地点：湛江市第十中学教学楼
二、发、承包内容
1、外墙砖、地板砖、楼梯砖及其他部位瓷片的采购及运输(不含卸货)。
2、产品规格与质量、数量(符合国家同一型号质量标准)。
1)外墙砖：山美511#，规格4.5×4.5，995㎡山美510#，规格4.5×4.5，375㎡
2)地板砖：纳陶佳，60×60，2400㎡
3)楼梯砖：规格30×28×17，346级30×30×17，433级
4)瓷片：纯白，规格20×30，1200㎡
3、不含税单价及造价
1)外墙砖：山美511#，单价16元/㎡，995㎡×16元/㎡=15920元山美510#，单价16元/㎡，375㎡×16元/㎡=6000元
2)地板砖：纳陶佳，单价23.63元/㎡，造价2400×23.63=56712元
3)楼梯砖：30×28×17，单价3.6元/级，346×3.6=1245.60元30×30×17，单价3.6元/级，433×3.6=1558.80元
4)瓷片：20×30，单价11.36元/㎡，1200×11.36=13632元
5)总造价：1)+2)+3)+4)=95068.40元大写：玖万伍仟零陆拾捌元肆角
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三、材料供应及付款方式：
1、材料供应按工程进度要求，但甲方须及时且提前一天告知乙方所需材料及数量。
2、材料到达施工现场后，甲方必须及时组织人员验收并安排人员卸货。
3、合同生效后，甲方必须在合同生效之日起30天把合所列材料总数拉完，并且甲方接收材料之后30天内把所有款项结清。
4、乙方必须按合同要求，保质保量按时送达材料。
四、若因预订材料面积不足需补供材料，由此所发生的一切费用均由甲方负担。
五、甲方如不按照合同履约，每逾期一天应按合同总价款的10%作为违约金赔偿给乙方，乙方如不按时供应材料，每逾期一天按合同总价款的5%作为违约金赔偿给甲方，若材料不符合质量标准甲方无条件退货，费用乙方自负。
六、材料附带出厂证明，合格证等质量验收相关资料，本合同未尽事宜，甲乙双方协商决定，本合同一式二份，自甲乙双方签字盖章之后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
瓷砖合同 篇6
供方： 合同编号 需方： 签约时间： 年 月 日
一、 产品名称、编号、数量、金额
二、 质量要求及检验标准：按现行标准执行。）
三、 交货地点： 四、 运输方式：
五、 包装标准及费用：纸箱包装，由供方负责；包装物不回收。
六、 验收方法及提出异议期限：提货时由须方任意抽验收货，提出异议期限为提货之日起五日之内，
超出期限，责任自负。
七、 结算方式：现款提货，合同签订后需方付总款的 为定金，以后按先打相应的款再发相应的货方式结算：其定金在最后一批货款中扣除。
八、 供货时间： 年 月 日开始第一批货，需方如分批提货的`，应拟订分批提货时间并按时提货，并在 年 月 日前将最后一批货提完，否则视需方违约。需方实际进货数量必须达到合同数量的99%以上，否则视为需方违约，如违约，合同定金供方恕不退还给需方。 九、 违约责任：按《中华人民共和国合同法》规定执行。
十、 解决合同纠纷的方式：协商解决，如协商不成由签订地所在法院管辖。
十一、其他约定事项；异议期内提出异议，供方应立即派人到现场检验处理。如产品出现质量问题，供方应及时做出处理，如继续铺贴，供方不承担一切经济损失。
十二、由于人力不可抗拒的因素导致供方不能及时供货，供方不属违约，双方重新协商供货时间。 十三、货款必须汇入供方指定账号，否则由造成的一切经济损失供方不负责。 十四、验收标准；以双方封样为准。
十五、其他；供方收到定金后，此合同生效。
十六、有效期；从供方收到定金之日起，至需方按本合同约定时间提完最后一批货后十日止。 十七、本合同一式四份，供货单位一份，购货单位三份，其他未尽事宜，双方协商解决。
瓷砖合同 篇7
购方：
供方：
购方因工程建设需要，经双方友好平等协商，依照《中华人民共和国合同法》等有关规定，遵循平等、自愿公平和诚实守信的原则，就如下事项达成一致协议定立本合同，以兹双方遵照执行。
一、产品明细：
1、供方为购方供应下列产品：
2、以上数量为暂估数量，合同签订之日起，购方应认真核实实需数量，最迟五天内可重新调整数量，以便供方从厂家及时发货。
二、质量标准：按照供方所供产品与购方提供的样品基本一致。
三、供货期限：
双方合同签定生效后，供方在天内发第一批货到工地，以后根据购方工程进度，购方将所需货物数量提前天通知供方，以便供方在接到购方通知后及时安排供货。
四、交提货方式及地点：
由供方负责送到工地，双方点清数量，由负责卸货，购方指定为收货人，联系电话：xxx。收货人在供方送货单上签字确认。
五、验收标准：
1、产品破损率按国标3%执行，超过3%的部分由供方负责补足；
2、因陶瓷原材料来源于天然矿物质，烧制过程复杂，允许交货产品存在合理色差。
六、对产品提出异议的时间和办法：
1、如购方发现产品质量不符合标准，购方应立即停止施工，并妥为保管，电话通知供方，并在三天内向供方提出书面异议。
2、若购方未按规定期限提出异议的，视为供方所供货物符合合同规定。
3、购方因保管、施工不善造成产品质量下降的不得提出异议。
4、供方在接到购方异议后，应在三天内负责处理。
5、对购方的异议，经第三方鉴定确认该批产品存在质量问题的，由供方负责调换。
七、结算方式：
1、合同签定生效之日起天内购方支付（即元）作预付款。
2、供方分批次发货，每批货到工地之日，购方必须支付该批货款。
3、预付款与最后一批货款一起结清。
八、违约责任：
1、如供方未按合同规定的期限供货，严重影响到购方工程进度，经双方协商后仍不能解决时，应向购方偿付不能交货部分货款的‰的`违约金。
2、如购方未按合同规定付款，供方有权顺延供货或停止供货，由此造成的一切损失由购方自行承担。
3、供方按本合同规定的规格、型号、颜色、数量进行供货，如购方需变更合同，应取得供方同意，并赔偿由此给供方造成的一切损失。
九、退货补货：
1、本合同产品为供方为购方定购产品，供方不接受购方的任何退货要求。
2、如购方需要补货，购方须提前天书面通知供方，以便供方进行安排发货；购方应承担小批量补货的额外费用。
3、如补货产生的色差等问题与供方无关。
十、争议解决：
如本合同在履行过程中发生争议，由购、供双方友好协商解决；协商不成，可向法院起诉。
十一、其他约定：
本合同未尽事宜由双方协商，可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
十二、合同生效、终止：
本合同自双方签字盖章之日起立即生效，自货款两清时自动失效。
本合同壹式xx份，购方与供方各执xx份，均具有同等的法律效力。
购方名称（章）：
开户行：
委托代理人：
账号：
电话：
_______年______月______日
供方名称（章）：
开户行：
委托代理人：
账号：
电话：
_______年______月______日
瓷砖合同 篇8
甲方：
乙方：
经双方协商就金鸡滩有色社区六区 号楼瓷砖工程，达成以下协议。
一、承包范围：
楼室内的80*80地砖，卫生间30*30地砖，厨房、卫生间30*60墙砖、扣条，过门石及所有脚线，所有辅助工程（浸砖、掏厨房卫生间窗口，所有勾缝，养护成品保护现场卫生清理等）。所有施工机具均有乙方负责除平拉车外，甲方提供乙方食宿，餐费乙方自付。
二、施工及质量要求：
1、严格执行国家现行施工验收规范标准施工。
2、甲方负责上料，对小部分砂、水泥、砖不足（砂2平车以内、水泥2袋以内、砖2件以内），全部由乙方自己负责运送。对于小部分砂、水泥、砖剩余（2平车以内、水泥2袋以内、砖2件以内），全部由乙方负责运送至楼下。
3、根据排砖图，及现场技术员交底尺寸，合理使用砖块，每块裁头充分利用，每贴完一套把所有裁头归并，用在下一套上，如造成材料浪费，甲方有权让乙方自行承担材料费用。
4、在铺贴前，应对砖的规格尺寸、外观质量（有无裂纹、掉角、缺棱、直角度、翘曲度等），色泽等进行预选，如有差异需剔出，分别堆放，与技术员沟通，如私自铺贴造成损失乙方自行负责（包括甲方材料）。
5、砖面层的表面应洁净、图案清晰，色泽一致。接缝平整，深浅一致，周边顺直，面层与下一层（粘结）应牢固，无空鼓（凡单块砖边角局部空鼓。切每自然间不超过总数的3%）必须符合要求，如果造成返工，所有损失均由乙方承担（包括甲方材料损失）。
6、所有管线位臵需整洁美观，开关插座必须在同一水平线扣条需齐整，卫生间地砖所有管道处裁口需经技术员验收合格。
7、卫生间及阳台必须根据出水口找坡，出水口根据技术员要求留设。
8、面层铺贴在24h后进行勾缝、擦缝的工作，并应采用同一品种、同强度等级、同颜色的水泥，或用专门的嵌缝材料。卫生间排气道及地漏周围砖墙所有缝隙必须填实。铺完后24h后洒水养护，不少于3d，面砖表面清理干净整洁。
9、注意成品保护，如造成甲方已完成工程的损坏乙方全部承担。乙方完成工程后必须对现场卫生及时清理，擦洗地板，如不及时清理甲方有权做出500元的罚款，
10、所有工作量必须经甲方及建设方验收合格才算完成，如因质量问题造成甲方损失的，均有乙方承担。
三、工程进度
工期为xx天（从乙方施工人员进入工地现场算起），乙方必须服从项目部的整体进度安排，处理好各工种之间的穿插工作、关系；不得找出任何理由拖延工期，乙方如不能按甲方要求按时完成工作量，所造成的损失由乙方负担，每推迟一天交工甲方并有权进行1000—2000元的处罚。
四、安全规章卫生
乙方在施工过程中，必须做到工完场清，文明施工；进入工地现场工人必须遵守甲方及国家的'有关法律、规章制度；严禁工地内打架、赌博、酗酒、偷盗，如发现上述情况，甲方有权处罚乙方2000元以下的罚款；如造成甲方经济损失，乙方必须照价赔偿，若情节严重，将交司法部门处理，乙方所雇用的工人进入工地必须进行安全教育。在施工过程中乙方施工人员必须系带安全帽、安全带，必须遵守相关安全施工规范，乙方在施工过程中及上下班途中，必须注意安全，若出现安全 事故，一切责任均由乙方自己承担，甲方不承担任何责任。
五、计算方式、价格及付款方式
所贴80*80地板、30*30地砖，30*60墙砖、脚线、过门石均已实贴平米计算，均价 元（不分项单独计算）。所有附属辅助工程不在计算范围之内（门、窗洞口均不扣除面积，包口不在计算范围之内）。
甲方上料，乙方只负责贴每㎡ 元；乙方上料并负责贴砖每㎡元。
根据工程进度及完成量，经甲方及建设单位验收合格后，当月月底甲方进行统计账目，下个月15—20号付清，平时根据完成工作量可以向甲方预借生活费用。
六、如乙方在施工过程中有违规行为，或不能按协议要求等规定操作，甲方有权终止协议，并乙方所完成工程量按以上规定计算，但价格按上述一半付给。
七、本协议一式两份，双方各执一份，双方签字后生效，所承揽范围完工后合同自行终止。
乙方：
20xx年5月2日
甲方：
20xx年5月2日
篇四：工程地板砖施工合同
甲方： 阜新高速三塔收费养护区项目部
乙方：
甲乙双方就三塔收费养护区房建工程室内地面的地砖、外墙砖、卫生间地面及墙面、楼梯间工程本着公平、公正、相互合作的原则，一致达成如下协议：
一、工程单价：
1、内外墙工程计量方式：按设计图纸规格实际粘贴的工程量。楼梯间按平方计价，包括楼梯间地面及转向台。卫生间地面及墙面铺贴，按实际面积计价。其它踢脚线按实际完成工程量计算。
2、工程综合单价：地砖/m2,花岗岩元/m2,外墙砖、卫生间地面及墙面元/m2，楼梯踏步/踏步，踢脚线 元/m.
二、付款方式：
1、单体工程施工面完成验收合格后付已完工程量的80%，
三、甲方权责
1、在施工过程中，甲方发现乙方在人员组织及工程质量上不能达到甲方对工程进度及质量要求时，甲方有权更换施工班组。
2、甲方现场管理人员有权对乙方在施工工程中违反规范要求的进行经济处罚。对有危害人生安全的部位，有权立即停工要求整改。
3、甲方提供电源、水源。
四、乙方权责
1、乙方必须听从甲方的统一安排及指挥；
2、乙方必须在甲方安排的工期内保质保量的完成施工任务；
3、乙方必须做到工完料清，负责对施工的建筑垃圾清除；
5、乙方必须配合甲方，乙方提供墙地砖施工必须的工具；
6、乙方必须对每班的施工的墙地砖清理并经甲方验收合格，对甲方验收不合格的地方应及时整改清理。
7、所有材料的室内转运、砂灰的拌制及转运所有用工均由乙方负责。墙砖乙方必须采用白水泥勾缝，勾缝用工乙方负责。
五、安全责任
1、因乙方造成的安全事故由乙方全部负责经济、民事及法律责任；
2、乙方在施工时必须佩戴安全帽，甲方检查到如果未佩戴，对每人每次处以50元罚款，罚款在工程款中扣除；
六、工程质量控制
1、墙砖、地砖、梯步砖质量控制：立面垂直度2mm内，表面平整度1.5mm内，阴阳角方正2mm内，接缝直线度2mm内，接缝宽度2mm内。
2、因乙方施工原因造成返工，乙方承担一切经济赔偿责任。
七、工程工期：自年年天内完工，因乙方原因不能按期完工每延误一天罚款500元。
八、未尽事宜经甲乙双方共同协商另行签订补充协议，补充协议具有同等法律效力。
九、本合同一式 二 份，甲、乙双方各执 一 份，自双方签字之日起生效，工程竣工验收后结清余款合同自行终止。
甲方：
乙方签字：
代表签字：
电话：
电话：
年 月 日
年 月 日
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