解除同居关系协议(15篇)
在现在的社会生活中，协议的使用成为日常生活的常态，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编为大家整理的解除同居关系协议，希望对大家有所帮助。
解除同居关系协议1
协议人甲方：xx，男，汉族，19xx年x月x日出生。户籍住址：xxxx 电话：xxxx，身份证号码：xxxx
协议人乙方：xx，女，汉族，19xx年x月x日出生。户籍住址：xxxx 电话：xxxx，身份证号码：xxxx
双方从xx开始交往于xxx同居，并生育一女，名字为出生日期。根据《婚姻法》、《关于人民法院审理未办理结婚登记而以夫妻名义同居生活的若干意见》及有关法律规定，甲、乙双方经充分协商后，一致同意解除同居关系，现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议：
一、甲、乙双方自愿解除同居关系，同时考虑到双方已同居多年，男方自愿一次性支付给乙方，xxxx作为乙方的生活费。
二、子女抚养条款：非婚生子女由女方抚养，男方支付孩子到20岁为止的全部的支出费用，包含但不限于生活费、教育费、保险费、医疗费等。男方应于每月30日前支付xx元给女方作为孩子的支出费用，打入指定的银行帐号。
三、双方共同财产的处理条款：男方在青岛市有两套住房，分别位于xxxx，男方无条件同意将其中的.一套住房赠与其亲生子女，并于x年x月x日前办理过户手续;逾期一日给付房产市值的千分之一的违约金。逾期超过三个月，女方有权代理子女通过各种途径维护其孩子的合法权益。
1、同居期间洗衣机、冰箱、电炉等家电，现协商归女方所有。
四、双方签订本协议之后，甲方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活，否则应赔偿对方人民币五万元。
五、探视条款：男女方每月可探望女儿二次。
六、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，双方保证执行并对此承担法律责任，此协议是不可撤销协议。负有给付义务一方自愿放弃自身的抗辩权、撤销权等法定权利，以保障此协议的实施。在财产转移之前，男方对于房屋的贷款、抵押有义务偿还，并保证其物权的合法性、完整性。
七、本协议一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，在双方签字后立即生效。
甲方：手印 乙方：手印
20xx年XX月XX日 20xx年XX月XX日
协议签订地：XXXX
解除同居关系协议2
甲方：__________，男，_____年______月______日生，澳门人，现任________公司董事长兼总经理，住________________。
乙方：__________，女，_____年______月______日生,住________________________________。
__________与__________于________年________月在________________________同居至今。________年__________生育一女儿，双方商定取名__________。__________确认__________系自已非婚生亲生女儿。现甲乙双方就结束同居关系的相关问题协议如下，共同遵照履行：
一、甲乙双方自愿结束同居关系；
二、__________愿付女儿抚养教育费人民币________万元整。
该款以__________名义专户定期存入银行。至__________十八岁后可独立拥有和支配该笔抚养教育费。在__________十八岁之前由其母__________担当监护人，承担抚养教育监护之责。__________可支取该笔款项之利息以用于__________的抚养教育。但在__________未满十八岁之前，__________不得以任何借口动用支取该________万元。
三、考虑双方已同居八年，__________愿向__________支付生活费人民币贰十万元整。
四、__________先生从__________年__________月开始付款至_____年______月______日前付清人民币________万元整，即：上述款项以现金或活期存折支付，后四笔款__________愿付利息。
五、__________先生愿将__________购买之大理市内房屋一套之借据（人民币伍拾伍万元）返还给__________，此房屋愿做为父亲__________送予女儿__________之住房，此房由其母__________管理并有权居住使用，但不得处理外卖或用之与他人结婚。待女儿__________成人后由其自行支配。
六、该协议经双方签字并经律师见证后生效，如__________不按期按额付费（含交还__________万借据）或__________不对女儿__________尽抚养教育监护之责，则双方均可以法律手段提起诉讼。
七、本协议一式三份，双方及见证律师各一份。
八、本协议经双方签字后生效。
甲方：__________乙方：__________
调解及见证人：__________
__________年__________月__________日
解除同居关系协议3
甲方：周××，男，1960年05月23日生，澳门人，现任××公司董事长兼总经理，住云南省大理市XX花园小区。
乙方：元××，女，1975年02月13日生,住云南省大理市××花园小区。
周××与元××相爱后于20xx年7月在××市XX花园（别墅）同居至今。20xx年元XX生育一女儿，双方商定取名周XX。周××确认周XX系自已非婚生亲生女儿。现甲乙双方就结束同居关系的相关问题协议如下，共同遵照履行：
一、甲乙双方自愿结束同居关系；
二、周XX愿付女儿抚养教育费人民币XXX万圆整。
该款以元XX名义专户定期存入银行。至周XX十八岁后可独立拥有和支配该笔抚养教育费。在周XX十八岁之前由其母元XX担当监护人，承担抚养教育监护之责。元XX可支取该笔款项之利息以用于周XX的抚养教育。但在周XX未满十八岁之前，元XX不得以任何借口动用支取该XXX万元。
三、考虑双方已同居八年，周XX愿向元XX支付生活费人民币贰十万元整。
四、周XX先生从1994年X月开始付款至1994年12月XX日前付清人民币XXX万元整，即：上述款项以现金或活期存折支付，后四笔款周XX愿付利息。
五、周XX先生愿将元XX购买之大理市内房屋一套之借据（人民币伍拾伍万元）返还给元XX，此房屋愿做为父亲周XX送予女儿周XX之住房，此房由其母元XX管理并有权居住使用，但不得处理外卖或用之与他人结婚。待女儿周XX成人后由其自行支配。
六、该协议经双方签字并经律师见证后生效，如周XX不按期按额付费（含交还元XX万借据）或元XX不对女儿周××尽抚养教育监护之责，则双方均可以法律手段提起诉讼。
七、本协议一式三份，双方及见证律师各一份。
八、本协议经双方签字后生效。
甲方： 周××
乙方：元××
调解及见证人：云南安华律师事务所马培杰律师（大理）
二0XX年二月十三日
解除同居关系协议4
男方：________，男，____族,___________年___________月_____日生，住____________，身份证号码：___________________________
女方：_________，女，_____族,_________年__________月_____日生，住____________，身份证号码：___________________________
男方与女方于______年______月认识，于______年______月____日在_______举行结婚典礼，后于_______年______月____日生育一子，名_____。因男女双方感情确已破裂，已无和好可能，现经男女双方自愿协商达成一致意见，订立如下协议：
一、经商议女方同意男方提出解除婚约的要求，男女双方自愿解除同居关系。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子由男方抚养，随同男方生活，抚养费由男方全部负责。在不影响孩子学习、生活的'情况下，女方可探望男方抚养的`孩子。女方每______月可探望儿子一次或带儿子外出游玩，但应提前通知男方，男方应保证女方每月探望的时间不少于___天。
三、男女双方财产的处理：
1、男女双方生活期间，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
2、自本协议签订以后，男女双方之间再无债权债务关系。
四、协议生效时间的约定：
本协议一式两份，男、女双方各执一份，在双方签字时生效。
五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方居住地人民法院起诉。
男方：__________同意上述所述
___________年__________月____日
女方：__________同意上述所述
___________年__________月____日
解除同居关系协议5
男方: 身份证号:
女方: 身份证号:
朱xxx与王xxxxx于xx年开始同居生活(未办理婚姻登记)，现因感情不和，已无法共同生活，故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议：
一、朱xxxx与王xxxxx自本协议签订之日起解除同居关系。
二、同居期间王xxxx经营管理理发店两处，解除同居关系后仍由王xxxx继续经营收益，店内一应物品均归王xxxx所有。
三、同居期间王xxxx从新兰有限责任公司承租位于春园西路xx年3月 日至xx年3月 日，租金已交纳，自本协议签订后两处门面房的一切权利均归享有。
四、朱xxx同意向王xxxx支付现金3万元，其中2万已于xx年6月 7日支付，本协议签订之日支付 万元，现已支付。
五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有，各自债务自行偿还。
六、儿子小朱生于xx年 月 7日，解除同居关系后归朱xxx抚养，王xxx不负担儿子抚养费，儿子依法对外承担的法律责任、大额医疗费等任何费用均由朱xxx独自承担。王xxx享有探视儿子的`权利，朱xxxx不得借故阻挠。
七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。
八、此协议一式二份，双方各持一份，自双方签字后生效。
男方： 女方：
年 月 日 年 月 日
解除同居关系协议6
立协议书人：
甲方：
乙方：
甲方与乙方相爱后于八六年在××市同居至今。九0年元生育一女。
就有关费用问题，双方协议如下，共同遵照履行：
一、甲方愿付女儿教育费人民币XXX万圆整。
该款以元XX名义专户定期存入银行。至女儿十八岁后可独立拥有和支配该笔抚养教育费。在女儿十八岁之前由其母乙方担当监护人，承担抚养教育监护之责。乙方可支取该笔款项之利息以用于女儿的抚养教育。但在女儿未满十八岁之前，乙方不得以任何借口动用支取该XXX万元。
二、考虑双方已同居八年，甲方愿向乙方支付生活费人民币壹佰万元整。
三、该协议经双方签字并经律师见证后生效，如甲方不按期按额付费，则双方均可以法律手段提起诉讼。
四、本协议一式三份，双方及见证律师各一份。
五、本协议经双方签字后生效。
甲方： 乙方：
调解人：律师
年月日
解除同居关系协议7
男方: 身份证号:
女方: 身份证号:
与 于20xx年开始同居生活(未办理婚姻登记)，现因感情不和，已无法共同生活，故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议：
一、 与 自本协议签订之日起解除同居关系。
二、同居期间 经营管理理发店两处，解除同居关系后仍由 继续经营收益，店内一应物品均归 所有。
三、同居期间 从新兰有限责任公司承租位于春园西路20号门面房两处，租期为20xx年 月 日至20xx年 月 日，租金已交纳，自本协议签订后两处门面房的一切权利均归享有。
四、 同意向 支付现金3万元，其中2万已于20xx年 月 日支付，本协议签订之日支付1万元，现已支付。
五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有，各自债务自行偿还。
六、儿子小朱生于20xx年 月 日，解除同居关系后归 抚养， 不负担儿子抚养费，儿子依法对外承担的'法律责任、大额医疗费等任何费用均由 独自承担。 享有探视儿子的权利， 不得借故阻挠。
七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。
八、此协议一式二份，双方各持一份，自双方签字后生效。
男方： 女方：
年 月 日 年 月 日
解除同居关系协议8
男方：
女方：
双方均为丧偶后于_____年_____月自愿在男方住所地同居生活，同居后无任何共同财产，无共同债权、债务，未生育子女，并至今未向政府登记结婚。由于双方生活中互相的性情和个人观念逐渐不能融洽，现经双方平等协商，自愿同意解除同居关系。
一、双方自愿同意终止和解除同居关系。
二、双方同居前各自拥有的个人财产归各自所有，互无牵涉。
三、双方与原来各自的前配偶所生子女，至今仍需要抚养的，由各自负责抚养，另一方对对方孩子不负担任何抚养责任，双方各自子女均不负担对方任何赡养。
四、双方同居生活期间，未建造有任何建筑，未购置有任何共同财产，无共同债权、债务;原有个人财产均在各自户籍地的'家中保存，归各自所有，互无干涉。
五、男方给予女方一次性经济扶助人民币__________万元(￥__________)。此款在协议签订时由男方当场给付，由女方向男方出具亲自按手印的收款收条。
六、本协议经双方签字署名按手印后，即产生效力，一式二份，双方各持一份。此后互无任何干涉和法律上的任何权利义务关系。
男方(签章)：
女方(签章)：
签订日期：
解除同居关系协议9
协议人：XXX(以下简称乙方)，女，19XX年X月XX日出生，
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXX。
协议人：XXX(以下简称乙方)，女，19XX年X月XX日出生，
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXX。
协议人甲、乙双方经充分协商后，一致同意解除同居关系，现就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：
一、甲、乙双方自愿解除同居关系。
二、子女抚养条款：
女儿XXX由XXX抚养，儿子XXX由XXX抚养，甲乙双方各自承担抚养费用。
三、共同财产的处理条款：
1、同居期间所得房产位于XX路XX号，面积约XX平方米，折价人民币XXX圆整(￥ XXX元)，现协商归乙方所有。房内的家用电器及家具归乙方所有。房内的家用电器及家具等见清单。
2、同居期间共有存款XXX元，甲方分得XXX元，乙方分得XXX元。
3、一方专有的物品如首饰等及各自生活用品归自己所有，另一方不得提出要求。
4、其它未列出的共同财产归乙方所有。
四、债权债务处理条款：
甲、乙双方无共同债务。若有债务XXX元以下，由双方分担，超过部分由男方承担。
五、鉴于甲方现无住所，乙方同意甲方暂时居住于现房屋，甲方应尽快购置或租赁房屋或应乙方要求时搬出现房屋。
六、探视条款：
双方均有探望子女的权利，一方行使探望权时，另一方应予以协助。探望的'时间和地点不受限制，但不应扰乱对方正常的工作和生活。
七、双方签订本协议之后，如必须协助一方办理有关登记的事项，另一方必须本着善意的原则协助办理(如产权登记、过户等)。
八、本协议一式叁份，双方各执一份，见证机关存档一份，均具同等法律效力，在双方签字后成立并生效。
上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，我们保证执行并对此承担法律责任。
协议人：
协议人：
20xx年X月XX日
解除同居关系协议10
男方：__________，身份证号码：________________，民族：__________汉。联系方式：________________。
女方：_________，身份证号码：________________，民族：__________汉联系方式：_______________。
男女双方______年______月______号年举办婚礼开始同居，并于同居期间生育一女，经双方充分协商后,一致同意解除同居关系,现就同居期间财产债务以及子女抚养权等分割达成如下协议：
一、解除同居关系
男女双方自愿解除同居关系。
二、子女抚养权及抚养费
1、女儿(姓名：__________ ，出生日期：_______年______月______日)，其抚养权归男方;随同男方生活，由男方照顾日常生活起居。
2.女方不支付抚养费，以本协议第三款所述债务还债抵扣孩子抚养费。
二、双方共有财产的处理
同居期间双方工资各自掌管并使用，不再进行分割。确认双方无其他共同存款、房屋、其他财产;双方各自名下剩余存款、衣物及私人生活用品(含首饰、电器等)归各自所有。
三、债权债务处理
双方从同居之日至本协议签订之日止,双方债务共计____________元(大写：________________元)：
① ____________元(大写：________________元)(卡号：__________________________)。
② ____________元(大写：________________元)，(卡号：__________________________)。
③ ___________元(大写：________________元)，名义借款人：____________________。
④ ___________元(大写：_______________元)，名义借款人：____________________。
⑤ ____________元(大写：________________元)，名义借款人：____________________。
⑥ ____________元(大写：________________元)，名义借款人：____________________。
⑦ 亲人借款______元(大写：_______________元)(出借人姓名：_______________)。
⑧ 亲人借款______元(大写：_______________元)(出借人姓名：_______________)。
⑨ 亲人借款______元(大写：_______________元)(出借人姓名：_______________)。
以上债务女方承担____________元(____________元)抵扣孩子抚养费，男方承担____________元(____________元)。
除却上述债务，男女双方在同居期间无其他共同债权、债务，任何一方如对外负有债务，由负债方自行承担。 为防止一方伪造债务,侵吞另一方个人财产，在本协议生效后,另行出现的"共同债务"由男女双方各自负责自行解决。
四、解除同居关系后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的.行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
五、如一方违反约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币______元(大写：________________元)，并承担相应的损害赔偿责任。
六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
七、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________ 女方(签字、捺印)：__________
日期：_________年_____月_____日 日期：_________年_____月_____日
签署地点：__________ 签署地点：__________
解除同居关系协议11
男方：卢**，****年*月*日出生，汉族，住宿迁市经济开发区*广场**幢**室，身份证号：******，电话：****
女方：蔡**，****年*月*日出生，汉族，住宿豫区皂河镇*居委会，身份证号：******，电话：****
上述男、女双方于20xx年农历十一月十八日举行民俗婚礼仪式，并在一起公开同居生活，同居期间生育一女卢*（20xx年7月1日出生）。后因双方性格不和，没有共同语言，至今没有进行结婚登记。现双方无法维持同居关系，协议自愿解除，经双方协商就子女抚养及同居期间的财产问题达成如下协议：
1、子女卢*由***抚养， ****每月支付抚养费 ***元至十八岁或独立生活时止； ****享有法律规定的探视权。
2、女方陪嫁物及女方衣服等生活日用品，由女方于年月日搬离男方家中，逾期视为女方放弃，男方有权自行处理。
3、男方给女方购买的`金首饰价值 **** 元，男方自愿赠送给其女儿卢*。
4、双方无其他共同财产，也无其他共同债权、债务。
5、本协议一式三份经律师现场见证，双方共同签字后，即发生法律效力。
男方： 女方：
见证人：
年 月 日
解除同居关系协议12
男方: 身份证号:
女方: 身份证号:
xxx与xxx于20xx年开始同居生活(未办理婚姻登记)，现因感情不和，已无法共同生活，故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议：
一、xxx与xxx自本协议签订之日起解除同居关系。
二、同居期间xxx经营管理理发店两处，解除同居关系后仍由xxx继续经营收益，店内一应物品均归xxx所有。
三、同居期间xxx从新兰有限责任公司承租位于春园西路20号门面房两处，租期为20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，租金已交纳，自本协议签订后两处门面房的`一切权利均归享有。
四、xxx同意向xxx支付现金3万元，其中2万已于20xx年xx月xx日支付，本协议签订之日支付1万元，现已支付。
五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有，各自债务自行偿还。
六、儿子小朱生于20xx年xx月xx日，解除同居关系后归xxx抚养，xxx不负担儿子抚养费，儿子依法对外承担的法律责任、大额医疗费等任何费用均由xxx独自承担。xxx享有探视儿子的权利，xxx不得借故阻挠。
七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。
八、此协议一式二份，双方各持一份，自双方签字后生效。
男方： 女方：
年 月 日 年 月 日
解除同居关系协议13
男方：黄照周，住XX省XX县XX镇XX村XX组，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX
女方：袁小成，住XX省XX县XX镇XX村XXX。身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX
双方均为丧偶后于20xx年6月自愿在男方住所地同居生活，同居后无任何共同财产，无共同债权、债务，未生育子女，并至今未向政府登记结婚。由于双方生活中互相的性情和个人观念逐渐不能融洽，现经双方平等协商，自愿同意解除同居关系。
一、双方自愿同意终止和解除同居关系。
二、双方同居前各自拥有的个人财产归各自所有，互无牵涉。
三、双方与原来各自的前配偶所生子女，至今仍需要抚养的.，由各自负责抚养，另一方对对方孩子不负担任何抚养责任，双方各自子女均不负担对方任何赡养。
四、双方同居生活期间，未建造有任何建筑，未购置有任何共同财产，无共同债权、债务;原有个人财产均在各自户籍地的家中保存，归各自所有，互无干涉。
五、男方给予女方一次性经济扶助人民币壹万元(￥10000.00)。此款在协议签订时由男方当场给付，由女方向男方出具亲自按手印的收款收条。
六、本协议经双方签字署名按手印后，即产生效力，一式二份，双方各持一份。此后互无任何干涉和法律上的任何权利义务关系。
男方(签章)：xx 女方(签章)：xxx
签订日期：20xx年x月x日x时x分
见证人：xxxxx
解除同居关系协议14
男方：_____________, ___族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：______________________ ，住址：___________________ ，联系电话：__________ _________ 。
女方：_____________, ___族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：______________________ ，住址：___________________ ，联系电话：__________ _________ 。
男女双方系恋爱关系，于20xx年举办婚礼，并于同居期间生育一女_____，现年______岁。经双方充分协商后,一致同意解除同居关系,现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议：__________
一、解除同居关系
男女双方自愿解除同居关系，___方应于本协议签订后______日内搬出____方住房，房屋地址位于__________________________。
二、子女抚养
1、双方共同约定非婚生子______(身份证号：__________________________)由男方抚养。女方不支付抚养费。
2、女方可以在不影响孩子学习、生活的情况下，随时行使探望权，女方行使探望权时不得有破坏另一方正常生活的行为,且必须以有利于子女成长的方式来行使。
三、双方确认无共同债权
四、债权债务处理
双方从同居之日至本协议签订之日止,男女双方无共同债务, 各自名下债权/债务由各自依法享有/承担。为防止一方伪造债务,侵吞另一方个人财产，在本协议生效后,另行出现的"共同债务"由男女双方各自负责自行解决。
五、因男方同居期间与其他异性保持不正当男女关系，男方自愿向女方支付补偿款人民币4万元(大写：__________肆万圆整)，分___期于__年__月__日前付清。
六、解除同居关系后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
七、如一方违反第五款的`约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写：__________________)，并承担相应的损害赔偿责任。
八、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
九、本协议一式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________ 女方(签字、捺印)：__________
日期：_________年_____月_____日日期：_________年_____月_____日
签署地点：__________ 签署地点：__________
解除同居关系协议15
男方：
身份证号：
女方：
身份证号：
朱______与王__________于____年开始同居生活(未办理婚姻登记)，现因感情不和，已无法共同生活，故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议：
一、朱________与王__________自本协议签订之日起解除同居关系。
二、同居期间王________经营管理理发店两处，解除同居关系后仍由王________继续经营收益，店内一应物品均归王________所有。
三、同居期间王________从新兰有限责任公司承租位于春园西路____年_____月_____日至____年_____月_____日，租金已交纳，自本协议签订后两处门面房的一切权利均归_____享有。
四、朱______同意向王________支付现金3万元，其中2万已于____年_____月_____日支付，本协议签订之日支付_____万元，现已支付。
五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有，各自债务自行偿还。
六、儿子小朱生于____年_____月_____日，解除同居关系后归朱______抚养，王______不负担儿子抚养费，儿子依法对外承担的.法律责任、大额医疗费等任何费用均由朱______独自承担。王______享有探视儿子的权利，朱________不得借故阻挠。
七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。
八、此协议一式二份，双方各持一份，自双方签字后生效。
男方：
_____年_____月_____日
女方：
_____年_____月_____日
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