自来水安装工程合同
随着法律知识的普及,合同对我们的约束力越来越不可忽视,它也是实现专业化合作的纽带。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,下面是小编整理的自来水安装工程合同,欢迎大家分享。
自来水安装工程合同1
建设单位: (简称:甲方)
施工单位: (简称:乙方)
根据《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程的具体情况,本着实事求事的精神,经双方协商签订合同,共同遵守。
一、甲方将自来水改造安装工程项目承包给乙方(一户一表安装),乙方以每户 元整为安装费用,共计户,总造价 万元。以包工包料的形式包干施工,安装总费用按实际安装户数计算。
二、 根据国家饮用水安装卫生标准,安装所用管材采用由水务局检测通过的抗严寒、耐腐蚀、强耐压、使用寿命长、卫生环保的 牌聚乙烯(PE)管建材产品。
三、安装范围:宜城天河供水管网接口至村内主管道及支管、分支管的安装,总长度约 米,每户安装水表接入墙内不超过 米,并安装好水龙头。
四、结合本村实际情况管道具体设置,分支管大小根据用户数的多少而定,具体设置为:
1户进水管为¢25(PE)管;
2—5户进水管为¢32(PE)管;
6—15户进水管为¢40(PE)管;
15—30户进水管为¢50(PE)管;
30户以上进水管为¢75(PE)管。
自来水管要求埋在30cm—50cm以下,管材数量,工程量参照投标工程预算的规定。
五、计量水表箱为一户一表制,水表必须安装在户外,并经过计量检验,具体位置根据实际情况方便多户集装确定,并在指定安装处修建水表池,未经允许不得随意改动。
六、本工程工期定为 年 月 日前完工,为确保工程顺利施工,甲方必须配备固定人员为乙方协调好在安装中出现的'各种问题。
七、为确保材料安全,便于施工,在施工期间内,甲方必须为乙方提供材料仓库、施工所用的相应电源,确保工程顺利进行,乙方必须抓好安全施工。在施工过程中,若发生意外事故,一切责任由乙方负责。
八、付款方式:乙方在完成 的总工程量后,甲方支付 的总工程款,工程完工,验收合格后,工程款全部付清,中标者押金转为质量保证金,若无质量问题,一年后退还。
九、本合同一式三分份,双方各执二份,鄢城水利服务中心保管一份,自双方签字盖章后生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
自来水安装工程合同2
建设单位:(简称:甲方)
施工单位:(简称:乙方)
根据《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程的具体情况,本着实事求事的精神,经双方协商签订合同,共同遵守。
一、甲方将自来水改造安装工程项目承包给乙方(一户一表安装),乙方以每户元整为安装费用,共计户,总造价万元。以包工包料的形式包干施工,安装总费用按实际安装户数计算。
二、根据国家饮用水安装卫生标准,安装所用管材采用由水务局检测通过的抗严寒、耐腐蚀、强耐压、使用寿命长、卫生环保的牌聚乙烯(PE)管建材产品。
三、安装范围:宜城天河供水管网接口至村内主管道及支管、分支管的安装,总长度约米,每户安装水表接入墙内不超过米,并安装好水龙头。
四、结合本村实际情况管道具体设置,分支管大小根据用户数的多少而定,具体设置为:1户进水管为¢25(PE)管;2—5户进水管为¢32(PE)管;6—15户进水管为¢40(PE)管;15—30户进水管为¢50(PE)管;30户以上进水管为¢75(PE)管。自来水管要求埋在30cm—50cm以下,管材数量,工程量参照投标工程预算的规定。
五、计量水表箱为一户一表制,水表必须安装在户外,并经过计量检验,具体位置根据实际情况方便多户集装确定,并在指定安装处修建水表池,未经允许不得随意改动。
六、本工程工期定为___年____月____日前完工,为确保工程顺利施工,甲方必须配备固定人员为乙方协调好在安装中出现的各种问题。
七、为确保材料安全,便于施工,在施工期间内,甲方必须为乙方提供材料仓库、施工所用的.相应电源,确保工程顺利进行,乙方必须抓好安全施工。在施工过程中,若发生意外事故,一切责任由乙方负责。
八、付款方式:乙方在完成的总工程量后,甲方支付的总工程款,工程完工,验收合格后,工程款全部付清,中标者押金转为质量保证金,若无质量问题,一年后退还。
九、本合同一式三分份,双方各执二份,鄢城水利服务中心保管一份,自双方签字盖章后生效。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
自来水安装工程合同3
建设单位:xx(简称:甲方)
施工单位:xx(简称:乙方)
根据《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程的具体情况,本着实事求事的精神,经双方协商签订合同,共同遵守。
一、甲方将自来水改造安装工程项目承包给乙方(一户一表安装),乙方以每户xx元整为安装费用,共计户,总造价xx万元。以包工包料的形式包干施工,安装总费用按实际安装户数计算。
二、根据国家饮用水安装卫生标准,安装所用管材采用由水务局检测通过的抗严寒、耐腐蚀、强耐压、使用寿命长、卫生环保的xx牌聚乙烯(PE)管建材产品。
三、安装范围:宜城天河供水管网接口至村内主管道及支管、分支管的安装,总长度约xx米,每户安装水表接入墙内不超过xx米,并安装好水龙头。
四、结合本村实际情况管道具体设置,分支管大小根据用户数的多少而定,具体设置为:1户进水管为¢25(PE)管;2—5户进水管为¢32(PE)管;6—15户进水管为¢40(PE)管;15—30户进水管为¢50(PE)管;30户以上进水管为¢75(PE)管。自来水管要求埋在30cm—50cm以下,管材数量,工程量参照投标工程预算的'规定。
五、计量水表箱为一户一表制,水表必须安装在户外,并经过计量检验,具体位置根据实际情况方便多户集装确定,并在指定安装处修建水表池,未经允许不得随意改动。
六、本工程工期定为xx年xx月xx日前完工,为确保工程顺利施工,甲方必须配备固定人员为乙方协调好在安装中出现的各种问题。
七、为确保材料安全,便于施工,在施工期间内,甲方必须为乙方提供材料仓库、施工所用的相应电源,确保工程顺利进行,乙方必须抓好安全施工。在施工过程中,若发生意外事故,一切责任由乙方负责。
八、付款方式:乙方在完成xx的总工程量后,甲方支付xx的总工程款,工程完工,验收合格后,工程款全部付清,中标者押金转为质量保证金,若无质量问题,一年后退还。
九、本合同一式三分份,双方各执二份,鄢城水利服务中心保管一份,自双方签字盖章后生效。
甲方(公章):xx
乙方(签字或盖章):
甲方代表:xx
乙方代表:xx年xx月xx日
自来水安装工程合同4
发包方(甲方):
承包方(乙方):
根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律、法规的规定,甲、乙双
第一条工程概况
工程名称:自来水管道安
工程地点:
第二条承包范围
乙方根据自来水公司和规划局批复的方案,设计供水管网并按设计图纸施工。按本工程施工图纸所规定内容,乙方负责
第三条承包方式及安装要求
(1)本工程采用包税费、包工包料、包设计、包施工、包包装、
1)双方审定工程造价由乙方进行一次性大包干。
2〉工程量按经XXXXX规划局和XXXXXXXXXXXX自来水公司批复的施工图纸计算,图纸外工程量按实签证,执行,材料及设备以甲方审定的作为结算价,其他项目措施费、包干费、设计费不再另计。甲方现场签证人员为甲方现场工程技术人员、工程管理部人员及甲方房地产经营管理中心人员。
(2)乙方报送的结算金额必须真实准确;若乙方报送的结算总金额或结算单项金额超过最终审定金额的XXXXXXX%,则甲方可按照超过部分的XXXXX%在结算金额中扣罚。
(3)安装要求:达到国家有关供水安装标准及XXXXXXXXXXX自来水公司供水管及水表安装要求。
第四条工期
(1)工期自“单位工程开工报告”批准之日起至乙方竣工并通过合同约定的全部验收之日止共计XXXXXXX日历天。
(2)如遇下列情况,乙方须在发生签证事由XXXXXXX日内书面通知甲方,并经甲乙双方代表签证,工期相应顺延;否则视为乙方放弃签证的权利,工期不予顺延:
1)因甲方原因影响工程项目进度,如未按时交出场地、接通水电、甲方变更设计影响施工等。
2)不可抗力因素。
第五条工程质量及验收标准
1.工程质量
(1)乙方必须严格按照施工图、说明书以及国家有关规定、施工技术规范和XXXXXXXX市自来水管道操作安装规程进行施工,按规定做好试件和材料的试验,确保工程质量,按期完工。
(2)乙方在工程质量上必须接受质量监督部门和甲方的监督,甲方发现其进度在主要进度控制点上延误一天时,或在主要工程上存在重大质量问题时,经质量监督部门确认后,甲方以书面通知乙方,乙方在一天内须采取有效措施纠正。否则甲方有权采取措施直至终止合同,调换施工队伍。由此造成的实际损失,由乙方负责。
2.验收
(1)工程竣工验收,应以施工图纸、说明书,图纸会审记录、有关变更增减的书面文件、国家颁发的施工及验收规范和质量检验标准为依据。
(2)乙方应提前XXXXXX日书面通知甲方进行竣工验收,并应按期验收完毕。工程质量及工程内容符合要求的,双方在“竣工工程验收证明书”上签章。由此工程通过XXXXXX自来水公司的验收并取得相应的工程验收合格证后,乙方将全部有效的技术档案资料向甲方移交。
(3)工程完工后,乙方应绘制竣工档案、竣工图一式XXXXXX份提交甲方存档。
第六条工程总价款及付款方式
1.工程总价款
(1)工程预算总价款为人民币XXXXXX元(大写XXXXXXXXX),工
(2)本工程的总价款不含市政路面修复费,不含供水主干管分摊费。
(3)本工程耗水费按人民币XXXXX元由乙方包干。
(4)本工程土方按XXXX%人工挖土,XXXX%机械挖土,挖土超过XXXXXXm计算放坡。
(5)本工程的余泥清运须统一由总承包单位负责,按相应定额运距十公里由甲方在结算款中代扣。
2.付款方式
(1)在合同签订后XXXXXX天内,按工程预算总造价的XXXXXXXX%预付备料款;
(2)工程进度达XXXXX%并经甲方对进度进行确认后XXXXXXX天内支付工程预算总造价的XXXXXX%;
(3)工程完工通过甲方验收并办理水质检验证明手续、通水后付至工程预算总造价的XXXXXXX%;
(4)余款待办理结算后XXXXXXX天内付清。
(5)以上款项,甲方将以转账支票或电汇的方式支付,若甲方提出按六个月的承兑汇票支付的,则按开票银行同期贴现利息补息。每笔付款时,乙方须先提供国内合法有效的等额发票。
第七条材料设备供应
(1)工程所需材料和设备由乙方采购供应至施工现场(仓库)。
(2)材料设备应附有出厂合格证明和XXXXXXX市自来水公司所规定使用的产品。如任何一方对材料设备有异议,应进行检验。如检验合格,检验费用由持有异议的一方负责,否则由采购方承担。
(3)工程材料和设备差价的处理办法按XXXXXXX市定额站有关规定进行调整。
(4)施工中,由于工程设计变更造成乙方采购的材料、设备不适用,甲方需按材料设备的实际采购价格,回收全部不适用的材料和设备,或经乙方同意,由甲方给予乙方适当的补偿后,不适用的材料设备由乙方自行处理。
第八条双方义务
(1)委派现场代表(甲方工程设计部门)XXXXXXXXXXXXX负责对工程建设进行全面管理,解决施工过程中的需要甲方协调的相关问题,并参与工程各种验收和签证工作。如变更现场代表应及时通知乙方。
(2)向乙方提供施工场地,保证运输道路畅通,同时提供施工现场用水、用电(水电费由乙方承担)。
(3)提供本项目施工图,负责组织图纸会审和设计交底。
(4)及时对工程进度、工程质量进行监督检查,参加材料报验、样板验收,组织工程的初验,接乙方书面通知起4个工作小时内参加隐蔽工程验收。
(5)接乙方书面竣工验收通知后应在XXXXX个工作日内组织竣工验收。
(6)对于工程变更申请,应在收到乙方书面材料起XXXX个工作日内进行审批或确认,办理有关的签证。
(7)接乙方提供工程进度报表后XXXXX个工作日内审批并确认工程施工进度,并按合同约定支付相关款项。
(8)负责协调乙方与其他各承包单位的关系,并协助解决材料堆放场地,相关费用由乙方承担并直接向总承包单位支付。
(9)按相关规定办理施工所需证件、手续,提供有关的资料,包括:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
〈10〉甲方在收到乙方所提交的竣工结算书及完整的竣工结算资料后,应在两周内通知乙方核对工程造价并于竣工验收后的2个月内完成结算。
2.乙方义务
(1)委派现场代表XXXXXXXXXXXXXXX负责施工期间的全面管理。该现场代表须持有与本工程项目相适应的资格证书,如变更现场代表应事先经甲方书面同意。
(2)根据甲方确认的施工图纸,按照本合同约定完成承包范围内的施工工作,并按甲方要求的格式书面提请办理验收和确认手续。
(3)工程项目开工应提前XXXXXXX个工作日将完整的施工组织
(4)乙方材料进场前,须提前XXXXXX个工作日书面通知甲方,进场时经双方共同验收并作书面记录。
(5)施工过程中如发现设计错误或不合理时,应立即停工并书面通知甲方。否则,乙方应对扩大的损失负责赔偿。乙方须重新提供设计方案报甲方确认。
(6)于每月XXXXX日前达到合同约定的付款条件时,乙方须按甲方要求的格式提供相应的工程进度报表给甲方确认,达到本合同约定的付款条件的,还应向甲方发出书面付款通知,若乙方未及时提供前述资料,甲方可相应顺延付款时间。
(7)按相关安全法规进行安全施工,遵守甲方施工现场的有关管理规定,承担在施工过程中的防火、防盗、防止事故发生等安全责任。若出现安全问题,责任由乙方自行承担。
(8)乙方应处理好与其他在建专业施工队伍的关系,保证施工场地的清洁卫生符合相关环境卫生管理的规定,做到完工清场。
(9)工程交付甲方前,应负责已完工程的保护工作,在此期间发
(10)乙方如在施工过程中,损坏甲方现场的其他工程或半成品,乙方应赔偿给甲方,甲方有权在工程结算款中扣除。
(11)乙方进场施工时,应与总承包单位签订有关的协议。
〈12〉乙方与其员工之间的一切劳动纠纷由其自行负责,由此给甲方造成损失的,乙方应予以赔偿。
(13)办妥管道安装所有相关业务手续(不包修复路面费用〉,负责整个过程中关掣、驳接、管道试压、冲洗、水质检验、工程验收等手续。
(14)乙方保证其承包范围内的工程项目于XXXXXXX前通过自来水公司的验收,并向甲方提交XXXXXX自来水公司的工程验收合格证。
(15)图纸外(现场变更、临时工程等)的工程签证,属于隐蔽工程的应于隐蔽前办理签证,非隐蔽工程应于完成后XXXXXX个工作日内办理签证。签证时,乙方应至少提前XXXXXX个工作小时通知甲方,经甲方项目工程设计部门、地区公司及乙方现场共同验收签证,并在签证单中签名确认方为有效。甲、乙双方各执XXXXX份,作为工程结算依据。
(16)分项工程施工完成,乙方进行自检合格后应以书面形式(按甲方要求的格式〉通知甲方验收。通知包括验收的内容、验收时间和地点。甲方验收合格后,乙方方可进行下一道工序的施工。验收不合格,乙方在甲方限定的.时间内整改后重新报验,由此造成工期延误,责任由乙方承担。
〈17〉乙方应在工程竣工验收后两周内向甲方提交竣工结算书及完整的竣工结算资料,并在收到甲方发出的核对工程价款通知之日起XXXXX个工作日内与甲方核对工程价款,于竣工验收后的2个月内完成结算。
(18)乙方不按上款约定履行义务的,视为乙方同意以甲方结算金额作为本工程的最终结算金额。如工程的最终结算金额少于甲方已支付的工程款总额,则乙方应在收到甲方通知之日起XXXXX个工作日内将甲方已支付的工程款总额和工程的最终结算金额之间的差额退还给甲方。
(19)乙方须按本合同附件二“施工单位进场须知”的规定进行各项工作,否则视为乙方的工作不符合合同的要求或未达到合同约定的条件,由此造成的一切后果由乙方自行承担。
第九条违约责任
(1)甲方必须按本合同约定参加隐蔽工程验收,否则视为默认,乙方可进行下道工序,但如乙方施工质量不符合合同约定的要求,
乙方必须承担质量责任。若事后甲方提出复查,复查合格时费用由甲方承担,复查结果不合格,复查及返修费用由乙方承担,工期不予顺延。
(2)甲方未能按本合同约定进行竣工验收的,由甲方承担工程保管及风险责任。
(3)甲方逾期付款的,每逾期一日,按应付而未付款的XXXX‰。向乙方支付违约金。
(4)乙方未能在合同约定工期内通过竣工验收或向甲方提交XXXXXX自来水公司的工程验收合格证,每逾期一日,按工程预算总价款的XXXX‰向向甲方支付违约金。逾期超过XXXXX日,甲方有权解除合同,乙方除应支付上述违约金外,还应按工程预算总价款的XXXXXXX%向甲方支付违约金。由此影响甲方竣工验收的,乙方应赔偿由此给甲方造成的损失。
(5)乙方在施工过程中,除不可抗力或甲方原因外不得以任何理由停工,非上述原因连续停工2个工作日以上的,甲方有权解除合同,甲方解除合同的,乙方应向甲方支付工程预算总价款的XXXXX%作为违约金,造成甲方工期延误或其他损失的,乙方应予赔偿。
(6)乙方中途擅自更换工程主要负责人,或乙方现场代表不配合甲方工作或不能胜任工作的,甲方有权要求乙方更换相应人员,乙方应在甲方要求更换之日起5日内更换。否则,甩方有权要求停工或解除合同,由此造成的工期延误的违约责任及甲方的损失由乙方承担。
(7)在甲方场所,乙方履行合同应当遵守甲方对于场所的各项管理规定,造成甲方损失的,由乙方负责全额赔偿,甲方可直接在甲方应付款中扣除。
(8)乙方人员在施工区内出现打架斗殴、损坏工程成品、安全事故等情况时,所产生的对乙方人员或第三人的损害由乙方承担责任并负责赔偿;由此造成的甲方的损失,由乙方负责全额赔偿。
(9)甲方根据本合同约定行使解除权的,乙方所有人员、设备必须在甲方解除合同书面通知送达之日起3个工作日内撤离施工现场并向甲方移交有关的工程所有资料,并在此期限内与甲方共同签证已完成的工程量。未经甲乙双方共同签证的工程量乙方不得再要求结算。甲方在上述期限过后有权安排新的施工单位进场施工。
(10)乙方不按时进场开工,在甲方发出书面通知后的XXXXX日内仍不进场施工的,甲方有权解除合同,乙方应向甲方支付工程预算总价款的XXXXXX%作为违约金,造成甲方工期延误或其他损失的,乙方应予赔偿。
(11)乙方擅自把工程分包或转包给其他任何单位,甲方有权解除合同,乙方应按工程预算总价款的XXXXXX向甲方支付违约金,并赔偿甲方因此造成的一切损失。
(12)乙方与甲方工作人员串通、虚构事实或使用其他方式虚报签证的工程量的,甲方已经支付工程款项的,乙方应当返还因虚报所获得的工程款,并按
(13)乙方未按合同约定及时向甲方提交竣工结算书及完整的竣工结算资料或提交后未按甲方通知的时间和甲方核对工程价款的,每逾期一日,按工程预算总价款的XXXX‰向甲方支付违约金。该违约金应在收到甲方通知之日起XXXXXX日内支付。
(14)甲方在乙方提交竣工结算书及完整的竣工结算资料后,未按合同约定的时间和乙方核对工程价款的,每逾期一日,按工程预算总价款的XXXXX‰向乙方支付违约金
(15)乙方应向甲方支付的违约金,甲方有权在应付而未付款中扣除,违约金不足以弥补甲方损失的,甲方可继续向乙方追偿。
第十条转让条款(见第2章)
第十一条合同终止条款(见第2章)
第十二条保密条款(见第2章)
第十三条免责条款(见第2章)
第十四条法律适用条款(见第2章)
第十五条争议解决条款(见第2章)
第十六条其他条款(见第2章)
甲方:乙方:
地址:地址:
法定代表人:法定代表人
(或授权签约人):(或授权签约人):
年月日:
自来水安装工程合同5
委托方(甲方):________
委托方(乙方):________
甲方根据其工程需要经报批同意,将供水系统工程委托乙方施工,为了保证工程顺利进行,依据《中华人民共和国经济法》和国务院颁发的《城市供水条例》、 《湖南省实施<城市供水条例>办法》及国家有关政策、法规,经双方协商一致签订承包全同,其内容如下:
一、工程地点及内容
工程地点:________
工程内容:________
二、承包方式.
乙方包工包料,按照甲方工程内容的要求,经衡阳市自来水公司设计、施工、验收以及办理从申报到供水所需的相关手续,总价一次性全包干方式承包。甲方不另承担本工程的其他费用。
三、材料、设备供应及施工
乙方根据甲方要求申报,衡阳市自来水公司设计、施工。乙方采购工程材料和设备,施工质量必须符合《安装工程验收规范标准》的要求。
四、工程造价及付款方式
1、工程造价依据设计方案及20安装定额,工程总造价包括:设备费、工程施工费、试验费、设计费、不可预见费以及报批验收费、衡阳市自来水公司水表计量管理装置费,全部工程的招待费等一切相关费用,经双方协商为人民币(大写):(不包括破路手续费及水表预交水费)。
2、工程付款方式:乙方办完报批手续,需向自来水公司缴款时一次性付清。
五、工程要求
施工日期为________年________月________日至________年________月________日。乙方不得无故拖延,非下列因素,乙方拖延工期,每拖延一天,需赔偿甲方损失费元整。
1、工程内容如有变动,工期另行协商。
2、室外施工如遇雨雪,工期顺延。
3、自然灾害和人力不可抗拒的因素工期顺延。
4、甲方不按合同要求付款,上期顺延由甲方负责。
六、双方职责
1、甲方职责
a、负责办理破路、报建等有关手续;
b、根据合同要求按时向乙方支付工程款;
c、派往必要的施工现场代表协商解决施工中不可预见的实际问题;
d、负责现场已装的设备、器材的`保安工作及协调周边关系。
2、乙方职责
a、按时、按质、按量完成合同所列承包内容;
b、负责施工中的安全责任;’
c、负责办理工程竣工验收及供水,移交有关图纸,协调同自来水公司的关系;
d、负责代办施工中的停送水手续;
e、负责代办本工程的设计方案。
七、其它
1、本合向经双方签字盖章后生效; 、
2、本合同一式贰份,甲、乙双方各执一份;
3、未尽事宜,秉着以相互理解的原则,协商解决。
甲方签字盖章:________乙方签字盖章:________
电话:________电话:________
________年________月________日
自来水安装工程合同6
甲方:_________________(以下简称甲方)
乙方:_________________(以下简称乙方)
为了本次安装工程能做到规范施工,确保质量。经甲、乙双方协商同意,将其安装相关事宜订立如下合同,以资共同信守。
1、工程概况及工程范围
1、工程名称:_________________
2、工程地点:_________________
3、承包范围:_________________供水管道材料、配件、土方开挖、安装工程。
2、工程合同造价
合同价款含材料、配件、安装、税金等合计人民币:_________________
(¥元),详见工料清单。
3、合同工期
本工程自________年____月____日至________年____月____日,共计_________天。
4、质量要求:_________________
确保安装维修项目管道、配件、水表不漏水,土方开挖当日清理保洁,开挖恢复按实际开挖前现状要求恢复原样,并清理好施工现场。
5、付款方式
合同签订后7日内预付60%工程款,剩余40%工程款待甲方验收合格后一次性付清给乙方。
6、以上各条甲乙双方必须共同信守,如出现违约方,约定赔付对方违约金贰万元人民币。
7、本合同自甲乙双方签字盖章后生效。
8、本合同一式肆份,甲、乙双方各执两份。
甲方:_________________(盖章)乙方:_________________(盖章)
法定代表人:_________________法定代表人:_________________
委托代理人:_________________委托代理人:_________________
日期:________年____月____日 日期:________年____月____日
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