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委托伤情鉴定申请书
在这个高速发展的时代,我们每个人都可能要用到申请书,请注意不同种类的申请书有着不同的格式。大家知道申请书的格式吗?以下是小编帮大家整理的委托伤情鉴定申请书,欢迎阅读与收藏。
委托伤情鉴定申请书1
____市人力资源和社会保障局:
本人____________,男,汉族,______年______月______日出生;身份证号码为____________;家住____省____市____区____镇____村七组,联系电话________________________。
本人于__________年______月______日16:30左右,在____________工作过程中,本人________________________________(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进____________康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!
申请人:
日期:
委托伤情鉴定申请书2
申请人:____,男,汉族,20____年____月____日生。
监护人:____,男,汉族,20____年____月____日生。
被申请人:____市优抚医院,负责人地址:____路与___路路口向西路北。
申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间申请事实与理由
20____年____日____日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。
申请人:______
日期:20____年____月____日
委托伤情鉴定申请书3
申请人:__,男,汉族,20__年__月__日生。
监护人:__,男,汉族,20__年__月__日生。
被申请人:__医院,负责人地址:
申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间申请事实与理由
20__年__日__日下午二点多,原告在__市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往__市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到__市中心医院治疗,经过中心医院的治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。
此致
____人民法院
申请人:__
__年__月__日
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