患者授权委托书

患者授权委托书

　　被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在现实社会中，我们在很多事务中都会使用到委托书，那要怎么写好委托书呢？下面是小编整理的患者授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

患者授权委托书1

　　患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

　　依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）：_______

　　受委托人：______________

　　________年_______月_______日

患者授权委托书2

　　患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。

　　本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。

　　委托人：xx

　　受托人：xx

　　xx年xx月xx日

患者授权委托书3

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的'基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者授权委托书4

　　患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）： 性别年龄

　　有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的.患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：年月日____时____分

　　签字地点：

患者授权委托书5

　　患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的`特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书6

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

患者授权委托书7

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的'知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

　　1.代为了解本人病情；

　　2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：___________

患者授权委托书8

　　委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址

　　电 话 身份证号

　　受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址

　　电 话 身份证号

　　本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

　　1.代为了解本人病情；

　　2.代为行使住院期间的'知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

　　委 托 人签名： （手印） 年 月 日

　　受委托人签名： （手印） 年 月 日

患者授权委托书9

　　委托人(患者本人)情况：

　　姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情况：

　　姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xxxxxx

　　作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

　　使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　因病情需要对本人输注血液及血液制品时;

　　本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

　　患者签名： 年 月 日

　　受托人签名： 年 月 日

患者授权委托书10

　　兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

　　委托人姓名：____________

　　委托人签名：____________

　　时间：________年_______月_______日

患者授权委托书11

　　委托人（患者本人）情况：

　　姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________

　　受托人情况：

　　姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________

　　本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：

　　（一）代为了解本人病情；

　　（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

　　使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

　　本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

　　患者签名：___年___月___日

　　受托人签名：___年___月___日

患者授权委托书12

　　姓名____________住院号____________

　　我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的`代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

　　委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

　　工作单位___________________________住址______________________________

　　委托人签名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

　　工作单位__________________________住址_______________________________

　　与委托人的关系__________________联系方式_____________________________

　　代理人签字(印章)___________________________

　　___年___月___日　

患者授权委托书13

　　医院门诊号________

　　科室_______________手术知情同意书住院号_________

　　患者_______________因病住__________病区_________床,术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

　　建议(拟)施_______________________________________________________手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

　　医师签名：__________

　　上述情况已明知,同意手术治疗.

　　患者本人签名:____________________

　　或代理人签名:_______________________与患者的'关系:_____________________

　　或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

患者授权委托书14

　　患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号

　　本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　我委托此人的`理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄

　　有效证件号码（身份证）：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件（身份证）号码：

　　与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。

　　患者签字：

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书15

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　身份证号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

　　2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

　　3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

　　4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

　　5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

　　6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

　　患者签名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人签名：

（手印）

　　20xx年xx月xx日

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