- 相关推荐
医疗事故委托书
如果被委托人做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在现在社会，我们在许多事务中都可能会用到委托书，大家知道委托书的格式吗？以下是小编收集整理的医疗事故委托书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医疗事故委托书1
编号：xxxx
医疗机构名称：xxx
法定代表人：xxx
医疗机构地址：xxx
邮政编码：xxxx
机构代码：xxxx
鉴定申请：
代理人姓名：xxx
与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx
性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx
年龄：xxx通讯地址：xxx
患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx
医疗机构：xxx(公章)
代理人签名：xxx
日期：x年x月x日
医疗事故委托书2
委托人姓名：xxx（受害人母亲），身份证号：5227328，地址：xxx，联系电话：xxx，邮编：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份证号：xxx；地址：xxxx，联系电话：xxx，邮编：xxx
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
医疗事故委托书3
申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定委托书。
被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。
法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
XXXXX县(区)卫生局
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：证据材料XXXXXX
医疗事故委托书4
编号：____
医疗机构名称：___
法定代表人：___
医疗机构地址：___
邮政编码：____
机构代码：____
鉴定申请：
代理人姓名：___
与医疗机构关系：__
职业：____
职务：____
性别：___
身份证号：___
联系电话：___
年龄：___
通讯地址：___
患者姓名：___
病案号：___
就诊科室：___
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：________
医疗机构：___(公章)
代理人签名：___
日期：_年_月_日
医疗事故委托书5
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：
医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人
患 者
情 况
姓 名
性别
年 龄
病案号
乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
单 位
联系电话
住 址
身份证号
记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。
邮 编
就诊科别
患 者
代理人
(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的`，该股东的配偶可以成为该公司股东;
姓 名
与患者关系
联系电话
单 位
证 件 号
医疗机构情况
名 称
法人代表
电 话
机构代码
地 址
邮 编
医疗机构
代理人
姓 名
与机构关系
联系电话
单 位
证 件 号
甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。
就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患
纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
患方签字： 医疗机构：（盖章）
医方签字：
年 月 日 年 月 日
医疗事故委托书6
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
医疗事故委托书7
xx省医学会：
你会受理的患者 与 医院的.医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。
委托人：
法定代理人：
医疗事故委托书8
申请人：
性别:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作单位:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人：
单位名称：_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人：____
____年__月__日
医疗事故委托书9
***司法鉴定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码：511023*********4.
委托人：***医院，住*********，组织机构代码：*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错;如有过错，该过错是否与***的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系，该因果关系的'大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
【医疗事故委托书】相关文章：
医疗事故鉴定申请书06-10
医疗事故协议书12-20
医疗事故协议书范本04-02
医疗事故赔偿协议书01-15
医疗事故赔偿协议书02-09
医疗事故鉴定申请书合集8篇02-22
医疗事故双方协议书（精选10篇）04-20
房屋委托书委托书11-14
一次性医疗事故赔偿协议书（精选8篇）03-19