交通事故协议书(15篇)
在社会发展不断提速的今天，各种协议频频出现，签订协议是解决纠纷的保障。大家知道协议的格式吗？下面是小编整理的交通事故协议书，欢迎大家分享。
交通事故协议书1
赔偿人：__，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：__x
被赔偿人：____，男，56岁，汉族，农民，现住__市__县__村，身份证号码：__x
__年__月__日，__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，__x由于骑着自行车看牛导致岔道，和__驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被__送到__x医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院__x天后于20xx年x月__日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由__赔偿__x各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究__的`任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)被赔偿人：(签名)
交通事故协议书2
甲方：
乙方：
对于_____年_____月_____日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿乙方住院费2000元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计币捌仟元整（小写：8000.00元）。费用共计壹万元整（小写：10000.00元）
二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式三份，甲、乙双方及交警部门各执一份。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故协议书3
甲方： ，男，西滨镇际后村人。
乙方： ，女，梅仙镇丁地村人。
xx年7月27日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。xx年8月21日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费 元，误工费 元，镶牙费300元，复查费 元，合计 元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年 月 日
交通事故协议书4
甲方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称甲方。
乙方：XXX，男，身份证号码：xx，住址xx，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就xx年xx月xx日在xx地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的.损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：xx (小写：xx元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于xx年xx月xx日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
xx年xx月xx日
交通事故协议书5
原告方：______________
被告方：______________
原告________诉被告________有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金____元、原告________生活费________元、原告________生活费____元、原告____生活费____元、丧葬费____元、误工费____元、交通费____元、住宿费____元和货物运费损失____元。上述费用共计为币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为币____拾____万____仟整（小写：________元）。
二、上述损害赔偿费币壹拾贰万贰仟整（小写：________元）由乙方于本协议签订的.同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）支付原告方赔偿费用。
三、本案诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉备案一份。
甲方（签字）：____________乙方（盖章）：____________
代理人（签字）：____________代理人（签字）：____________
签约日期：______年______月______日签约日期：______年______月______日
交通事故协议书6
甲 方： 身份证号码：
联系电话：
乙 方： 身份证号码：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年 月日，甲方驾驶出租车（川YT0593）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子（张月严）受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx。00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000。00元人民币，两项共计金额8000。00元人民币（捌仟元整人民币）。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。
三、本协议自双方当事人签名按印后生效。
四、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故协议书7
赔偿人：C，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx
被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：xxx
20xx年xx月xx日，C在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和C驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被C送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由C赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名) 交通事故协议书范文二甲方(肇事方)：___________________ 乙方(受害方)：___________________ 丙方(受害方)：___________________ 丁方(保险公司)：___________________
一、交通事故基本情况
1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的`交通事故认定书、医药费用发票等资料。5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。
交通事故协议书8
赔偿人：__，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：___
被赔偿人：__**，男，56岁，汉族，农民，现住__市**县__村，身份证号码：___
__年__月__日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪辉送到___医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___天后于20xx年___月__日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由汪辉赔偿___各项医疗费（不包含前期住院已经支付给__的医疗费）残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30—已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）被赔偿人：（签名）
交通事故协议书范本二
甲方（肇事方）___________________
乙方（受害方）___________________
丙方（受害方）___________________
丁方（保险公司）___________________
一、交通事故基本情况
1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___（车牌号为___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
（1）甲方车辆维修费及其他杂费___元（人民币，以下同）；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
（2）乙方车辆维修费及其他杂费___元；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
（3）丙方（乘车人）___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
（4）以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的'60%，计___元；乙方承担上述费用的40%，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60%、乙方40%）分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。
甲方：乙方：
年月日年月日
丙方：丁方（公章）
年月日年月日
交通事故协议书9
赔偿人：xxx，男，xx岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx
被赔偿人：xxxx，男，xx岁，汉族，农民，现住xx市xx县xx村，身份证号码：xxx
20xx年xx月xx日，xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和xx驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被xx送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于xxx年xxx月xx日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由xx赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的'医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额xxxx已经支付的医疗费xxx元)=现在还需给付的金额xxx元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪-辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)
被赔偿人：(签名)
xx年xx月xx日
交通事故协议书10
赔偿人：___________，男，26岁，汉族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________
被赔偿人：___________，男，56岁，汉族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________
_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的'摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由___________赔偿___________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给___________的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138。30―已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769。15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)___________被赔偿人：(签名)___________
交通事故协议书11
赔偿人：汪x，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：__—x
被赔偿人：____，男，56岁，汉族，农民，现住__市__县__村，身份证号码：__—x20xx年__月__日，汪x在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，__—x由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪x驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪x送到__—x医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院__—x天后于20xx年__—x月__日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由汪x赔偿__—x各项医疗费（不包含前期住院已经支付给__的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30—已经支付的.医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究汪x的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）_____ 被赔偿人：（签名）_____
交通事故协议书12
赔偿义务人（简称甲方）：_____，身份证号码：
赔偿权利人（简称乙方）：_____，身份证号码：
依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：
一、甲方承诺：
一次性赔偿乙方币_____元。
一次性赔偿包含但不限于乙方的`医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。
一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。
二、乙方承诺：
1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。
2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。
三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
电话：电话：
日期：_____年_____月_____日
交通事故协议书13
甲方：
乙方：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
____时许，甲方驾驶__车，由西向东行至段，即将停车时，由于雨天路滑，与行人邻居乙方相撞。事故发生后，甲方通过120把乙方送到__医院进行医疗。住院期间共花去医疗、生活等费用___元，由此事故负主要责任的`甲方全部承担。现在乙方主动出院，关于以后事项甲乙双方自愿达成一次性赔偿协议，双方须谨遵恪守。
一、甲乙双方在县公安交警大队和同志的主持下进行调解并达成协议，是双方平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲方一次性赔偿乙方后期手术费、临产费、误工费、营养费等__元整人民币。
三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
签约时间：
交通事故协议书14
甲方：_____，男，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。
乙方：_____，女，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20__年_月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的'医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用，合计_____元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，___大队备案一份。
甲方（签字）：__年__月__日乙方（签字）：__年__月__日
交通事故协议书15
甲方：
乙方：
20____年10月15日16时，韦XX驾驶皮卡小货车（内乘黄XX）由XX往XX方向至XX路段时，车辆与横穿公路的曹XX相撞，造成曹XX抢救无效死亡。现韦XX（甲方）与曹XX的三名近亲属（乙方）就曹XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4。8万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦XX通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦XX结清）。
二、甲方先将上述___________元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分___________元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。___________指定户名为：___________指定帐号为：
三、曹XX（乙方）的.三名近亲属只到场二人为___________及___________，因另一人__________未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方_________________________代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由__________全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，
七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执一份，其中未到场的_____________________由_____________________代签，因此而引起的任何纠纷由_____________________全部负责。
甲方姓名：_____
身份证号码_____
乙方姓名：_____
身份证号码：_____
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