赔偿协议书

时间:2023-08-04 08:23:06 协议 我要投稿

(合集)赔偿协议书

  在快速变化和不断变革的今天,人们运用到协议书的场合不断增多,签订协议书可以解决现实生活中的纠纷。什么样的协议书才是有效的呢?下面是小编为大家收集的赔偿协议书,希望能够帮助到大家。

(合集)赔偿协议书

赔偿协议书1

  甲方:

  乙方:身份证号:

  乙方本人向甲方提出解除劳动合同,双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定,本着公平合理、协商一致的原则,就乙方同甲方解除劳动关系,甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用,达成以下协议:

  一、甲乙双方自签订本协议后,解除双方劳动关系。

  二、在签订本协议后,甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币柒万元(70000元)。

  三、甲乙双方签订本协议后,乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的`权利。

  四、签订本协议后,双方再无权利义务关系,乙方不得再向甲方主张任何费用,也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

  五、甲乙双方均已了解协议的内容,双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

  六、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

赔偿协议书2

  甲方:身份证号:

  乙方:身份证号:

  乙方于年月日受雇进入甲方木工施工班组,乙方于年月日在项目施工时不慎摔伤,后经甲方及时送往医院接受治疗,现已治愈出院,治疗期间甲方委派其妻子对乙方进行医疗陪护,并已付清乙方在治疗期间的一切费用(含医疗费)。鉴于乙方要求甲方就上诉事件给予相应赔偿并提出离职要求,经双方协商一致达成以下协议:

  一、由甲方一次性给乙方支付赔偿金(包括后续医疗费、伤残补助金、护理费及经济补偿等各项费用)共计人民币,(现金付款),以终结双方因此事件产生的赔偿问题及其他一切权利义务关系。

  二、乙方在收到赔偿金后,不得再以其他理由就上述事件主张其他权利,并放弃追究甲方及公司的'一切法律责任,甲方就上述事件不再承担任何责任义务,如乙方违背上述约定,给甲方或公司造成损失,甲方将依法追究乙方相关责任。

  三、甲方在双方签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿款,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离项目部。

  本协议一式三份,甲乙双方各执一份,见证人执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方签字:乙方签字:

  年月日 年月日

  见证人签字:担保人签字:

  年月日 年月日

赔偿协议书3

  甲方:

  1、___________,___________之子。

  2、___________,___________之夫。身份证号码:___________。

  3、____________,___________之母。

  乙方:__有限责任公司

  法定代表人:___________,职务:__。

  丙方:___________,身份证号码:___________。

  甲方____________之妻____________系乙方工人,因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故,因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、丧葬事宜:

  甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

  二、赔偿金额:

  乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元;向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。

  三、付款期限:

  ___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元,支付___________、____________部分赔偿金伍万元;___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。

  三、违约责任:

  1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的`两倍支付利息。

  2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

  四、担保条款:

  丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

  甲方签字:___________

  时间:

  乙方签字盖章:___________

  时间:

  丙方签字:___________

  时间:

赔偿协议书4

  甲方:

  乙方: 男(女), 出生日期: 年 月 日 , 身份证号码:

  乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 年 月 日乙方经劳动能力鉴定构成 级伤残。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;

  第二、鉴于该职工因工伤残拾级,根据《工伤保险条例》及青岛市的.有关法规,公司决定向其支付如下工伤保险待遇:

  (1)一次性工伤医疗补助金(18个月青岛市上年度职工月平均工资)

  (2)一次性 伤残就业补助金(30个月青岛市上年度职工月平均工资)

  (3)其他各项费用

  合计应支付: 元

  第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;

  第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

  第八、本协议一式两份,双方各持一份;

  第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

赔偿协议书5

  协议人(以下简称甲方):xxxxx厂

  协议人(以下简称乙方):xxx

  乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____,乙方在工作时,不慎 受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗 日,并支付了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(¥: 元);

  二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

  三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  五、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签章之日起生效。

  甲方:乙方:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

赔偿协议书6

  甲 方:

  身份证号码:

  住 址:

  联系电话:

  乙 方:

  身份证号码:

  住 址:

  联系电话:

  基本事实及双方责任:

  年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定:双方负 责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的. 元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

赔偿协议书7

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  乙方______,为______工人,______年______月______日因在______施工中,不慎______受伤,事故发生后,甲方人员及时将本人送至医疗,并支付医疗费。现脚伤基本痊愈,为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合______元整(______元);

  2、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的`事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  8、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章:__________________

  乙方签字:__________________

  时间:______年______月______日

赔偿协议书8

  甲方:(以下简称甲方)凉州区金山乡金山村委会

  乙方:(以下简称乙方)凉州区金山乡金山小学

  甲方委托乙方拆除金山小学相关D级危房,经双方友好协商,签订本协议,具体条款如下:

  一、拆除范围:

  1、拆除伙房及生活用房。

  2、房屋结构:土木结构

  3、拆除范围:拆除房屋门墙与隔墙、房屋后墙拆除到与操场隔墙一致为止,清除所有房屋垃圾。

  二、拆除时间:20xx年8月21日—8月24日。

  三、质量要求:

  1、±0.00米以上,拆除场地平整,无房屋垃圾。

  2、乙方在完成施工后,对所保留的后墙进行墙面修复,并对其及操场隔墙上加盖砖帽。

  四、结算方式:经双方共同协商确定,拆除所得的.木料及门窗归乙方所有,甲方并付乙方现金二百元。

  五、双方责任和义务:甲方负责指挥房屋拆除,四至界限,疏通完善,制定场地及垃圾处理方式。

  六、乙方在拆除过程中要严格按照《施工规范》施工,认真执行《安全规范》和《安全条例》。扎实抓好现场安全管理,责任到人,听从甲方安排。严格按照甲方的要求进行施工,施工过程中如遇问题及时向甲方报告,并共同协商解决。

  七、在施工过程中如发生安全事故,一切责任由乙方承担,乙方在施工中必须确保周围道路、水电的畅通,保证学校水电等设施的完好。乙方对发生的安全伤亡事故负完全责任。

  八、乙方必须在本协议生效后四日内完成拆迁范围内的建筑物及附属物的拆除和场地清理工作。负责每推延一天罚款人民币伍佰元(不可抗力及自然因素除外)。

  九、本协议未尽事宜由双方协商解决。

  十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份。

  十一、甲乙双方订立此协议均系自愿,并无反悔,经双方签字后生效。

  甲方:(签字盖章)

  电话:

  乙方:(签字盖章)

  电话:

  20xx年8月21日

赔偿协议书9

  甲方:*******厂

  乙方:某某,男,汉族,年月日出生,住******,身份证号:

  就乙方左手无名指(?具体是哪根手指,根据实际情况修改)受伤之赔偿事宜,甲、乙双方本着友好协商的精神,经充分协商,自愿达成如下一致协议,以资遵守。

  一、甲方自愿向乙方赔偿人民币元(大写:)。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。(或者不以现金方式,以银行转账方式也可以,如果是银行转账,在这里写一下:乙方指定收款账户为:,账号:,开户行: )

  二、上述款项系甲、乙双方达成的`赔偿总额,该总额已经包含但不限于:(1)工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目;(2)雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

  三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后,自愿与甲方达成本赔偿协议;协议达成过程中,不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

  四、本协议自双方签字或盖章之日生效,协议一式二份,对双方具有同等约束力,协议生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期:

赔偿协议书10

  甲方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

  二、乙方 今后出现其他问题由乙方自己承担责任。

  三、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  ________ 年________ 月________ 日

赔偿协议书11

  甲方(赔偿义务人):姓名性别年龄现居住地身份证号码工作单位系赣AY车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):姓名性别年龄现居住地身份证号码系被损害人

  20xx年月日,甲方驾驶赣AY号大众桑塔纳牌轿车行驶至路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞,至受害人(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在保险公司支公司投保了(保险种类)。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的`损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计元(小写元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金(小写)元整;

  五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金元整;

  九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

  甲方:_______________乙方:_____________交警部门:_____________

  20xx年X月XX日

赔偿协议书12

  甲方:________________,_______族,住址:______________,身份证号______________ 。电话 ______________。

  乙方:_____________有限公司,注册地址_____________________,法定代表人______________,联系电话______________ 。

  甲方在乙方处工作, _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方未给乙方缴纳社保,事发后甲乙双方进行了充分沟通,现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:__________

  一、 乙方自愿向甲方支付社保赔偿款共计 _____元(大写:__________ )。此赔偿数额是 _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方应该给乙方缴纳的社保数额。

  二、 支付方式

  1、自本协议签定之日起 _____日内,乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项;

  2、乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户:__________银行卡号:______________________________,开户行:_______________________________。

  三、 本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

  四、 本协议为双方平等自愿协商的.结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:__________ 乙方:__________

  _____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

赔偿协议书13

赔偿协议书 甲方:深圳市迪美迦科技有限公司 乙方:张友根 20xx年4月15日甲方委托乙方与东莞市虎门正东制衣厂签订《委托加工合同》,约定甲方因生产需要,外发深圳市迪美迦科技有限公司相关面辅料给东莞市虎门正东制衣厂加工成成衣,由于乙方在没有经甲方负责人就加工单价为27元/件价格同意情况下,与东莞市虎门正东制衣厂将此合同签署。为了妥善解决相关事宜,减少甲方因此而造成的损失,经甲、乙双方协商,达成如下协议:

  第一条 关于《委托加工合同》的问题:

  由于乙方在未经甲方就单价价格同意额情况下,与东莞市虎门正东制衣厂签订《委托加工合同》。乙方承担单价为27元/件,加工费总金额为27000元的全部加工费。

  1.短裤数量1000件,加工单价为27元/件。加工费总金额27000元

  第二条 关于短裤面料问题:

  由于乙方失误造成短裤加工面料用错,乙方承担面料费11040元

  第三条 关于短裤辅料问题:

  由于乙方失误造成短裤加工辅料拉链全部报废,乙方承担辅料拉链费共计共计2560元。

  第四条 争议的解决

  本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的`方式予以解决。经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  第五条 其他

  本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。 本协议一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________ 代表人(签字):_______

  _________年____月____日 _________

  代表人(签字):_______ 年____月____日

赔偿协议书14

  甲方(赔偿人): , , ,

  乙方(被赔偿人): , , ,

  丙方(被赔偿人): , , ,

  20xx年3月22日,甲方驾驶小轿车与乙方驾驶的摩托车相撞,致使乙丙两人受伤。乙丙被撞伤后被立即送往 住院治疗。经检查,丙方有八级残疾可能。现乙丙经过 天住院治疗,伤情恢复良好。乙丙方欲放弃对甲方的追诉,现甲乙丙三方经过友好协商,自愿达成如下赔偿协议,以备共同遵守。

  一、由甲方赔偿乙丙方医疗费(包括前期住院及二次手术费用)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费等各项费用总计 元。

  二、以上款项先由甲方在保险理赔款不足限额范围内先行支付乙丙余下款项待保险公司理赔后直接打入乙丙提供的银行账号上: 。

  三、该赔偿协议为一次性终结协议。

  1、赔偿的`各项费用为一次性赔偿限额,乙丙双方不得就后期治疗产生的费用另行起诉。

  2、如乙丙后期残疾程度增加,甲方不再负担乙丙因残疾程度增加产生的一切费用,乙丙也不得就因残疾程度增加另行起诉甲方。

  3、乙丙有义务并应协助甲方办理理赔事项,全面及时提供理赔所需的全部材料。如不提供,须支付甲方因理赔不能造成的各项损失及违约金 元。

  4、双方签订此协议后,再无其他争议事项。

  四、本《机动车道路交通事故损害赔偿协议书》一式三份,甲乙丙三方各执一份,留存

  五、本协议书甲乙丙三方签字纳印生效。

  甲方: 乙方: 丙方:

  签订地点:签订时间:

赔偿协议书15

  赔偿义务人(甲方):张xx,

  身份证号:________

  赔偿权利人(乙方):李xx,

  身份证号:________

  全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)。

  20xx年x月x日x时x分,乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故,xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定,张xx对过错行为负此事故的主要责任,李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(¥________元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(¥________元)整。

  二、乙方投保的`交强险及商业第三者责任险,由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利,所得赔偿款全部归乙方所有。

  三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

  四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。

  五、本协议经双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。

  赔偿义务人(甲方):________赔偿权利人(乙方):________

  见证人:________

  20____年9月11日

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