抚养权协议书

时间：2024-07-24 17:33:30 协议我要投稿

抚养权协议书(精华)

　　随着社会一步步向前发展，男女老少都可能需要用到协议，签订协议可以约束双方履行责任。什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家整理的抚养权协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

抚养权协议书(精华)

抚养权协议书1

　　甲方：_________(女方)

　　乙方：_________(男方)

　　甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：

　　一、女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。

　　二、抚养费的确定

　　1.从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。

　　2._________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止)。

　　3._________十六岁后随父随母由自己选择。

　　三、女儿/儿子_________的医药费，在_________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。

　　四、_________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_________方负责，再不计算。

　　五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

　　此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。

　　甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　变更抚养权的条件

　　根据我国最高人民法院《关于审理离婚案件处理子女抚养问题的若干意见》第16条规定，一方要求变更子女抚养关系有下列情形之一的，应予支持：

　　1、与子女共同生活的'一方因患严重疾病或因伤残无力继续抚养子女的;

　　2、与子女共同生活的一方不尽抚养义务或有虐待子女行为，或其与子女共同生活对子女身心健康确有不利影响的;

　　3、10周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;

　　4、有其他理由需要变更的。

抚养权协议书2

　　甲方：_________________身份证号：_________________电话：_________________

　　住所：_________________

　　乙方：_________________身份证号：_________________电话：_________________住所：_________________

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的.协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________

　　一、被扶养人：_________________

　　姓名：_________________性别：_________________现年岁，原由方抚养。

　　双方协商同意自年月日起，儿子/女儿随方生活，其抚养权归方。

　　二、被扶养人的抚养费及支付方式

　　1、抚养费：_________________从________________年月日起由方每月付给方_____________元作儿子/女儿_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。2、教育费、医药费、生活费，由方负责(或由方垫付后，双方各承担一半)。

　　3、方应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至方指定的银行帐号。

　　三、探视权

　　1、方对孩子享有探望权。

　　2、探望时间及方式：_________________

　　3、探望之前，必须先经与方电话联系。探望期间，要保证孩子的身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

　　五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

　　六、本小孩抚养权更变协议书自双方签字后生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　日期：_________________日期：_________________

抚养权协议书3

　　甲方：_________________xxx身份证号：_________________xxx电话：_________________xxx住所：_________________xxx

　　乙方：_________________xxx身份证号：_________________xxx电话：_________________xxx住所：_________________xxx

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________

　　一、被抚养人xxx，现经双方协商同意自x年x?月x日起，被抚养人随甲方/乙方生活，其抚养权归甲方/乙方。

　　二、被抚养人的抚养费及支付方式

　　1、生活费：_________________从x年xx月xx日起由甲方按月支付甲方/乙方x元作为被抚养人的生活费，直至被抚养人大学毕业止。生活费按年在原有基础上增加x%。

　　2、教育费：_________________被抚养人的.学杂费等由甲方/乙方承担，直至被抚养人大学毕业止。

　　3、医药费：_________________被抚养人的医药费，由甲方/乙方先行垫付，凭医院回执甲、乙双方各承担一半。

　　4、如发生除以上所列费用，凭回执甲、乙双方各承担一半。

　　5、甲方/乙方应于每月5号前将以上费用打进卡号为xxxx的xx银行卡给甲方/乙方。

　　三、探视权

　　1、甲方对被抚养人享有探望权。

　　2、探望时间及方式：_________________。

　　3、探望之前，必须先经与甲方/乙方电话联系。探望期间，要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快，不得影响正常生活、学习。

　　四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

　　五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　_______ 年 _________ 月 _________日

　　_________ 年 _________ 月 _________ 日

抚养权协议书4

　　立协议人：甲方：

　　性别：男

　　出生年月：住址：

　　身份证号：工作单位：乙方：

　　性别：女

　　出生年月：住址：

　　身份证号：工作单位：

　　双方自愿分手，本着对孩子负责的态度，两人经协商同意，决定将孩子交由______抚养，并达成如下协议：

　　1、孩子由乙方抚养，直至年满18周岁，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。18周岁以后，孩子可以自由选择随父、随母生活。

　　2、甲方选择以下种方法支付抚养费。

　　a：甲方则每月支付抚养费______元，不承担具体抚养工作，直至十八岁。十八岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。将来，甲方如没有收入来源而影响支付抚养费的，乙方可以请求甲方的父母先行支付孩子的抚养费;或甲方有相关债权的，在甲方的同意下，乙方也可以请求相关债权人先行支付抚养费，以保障孩子将来的生活。

　　b：甲乙双方达成一致，抚养费共计______(大写)，暂时支付______(大写)付给乙方，剩余部分按月支付到乙方账户。甲方的抚养费随着孩子的年龄增长、物价的'上涨，应适当的增加，具体由双方另行协商。

　　3、甲方享有探望权，甲方每半年可以探望一次。或由双方协商。

　　4、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子终止求学。

　　5、孩子的医药费，在元以内由抚养方先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过元，由乙方通知甲方，双方共同承担。

　　6、以上所列各项，立约人完全同意。

　　协议人签名：协议人签名：

　　_______年___月___日___年___月___日

抚养权协议书5

　　女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。

　　男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。

　　男女双方于_____年_____月_____日办理结婚登记，婚后生有两名女儿，于年9月2日协议离婚，离婚协议中约定婚生女何____、婚生女何雨橦均男方抚养。现双方经协商一致，就婚生女何____的抚养权变更达成如下协议：__________

　　一、双方共同约定婚生女何雨橦的抚养权归男方，并跟随男方生活;婚生女何____的抚养权归女方，并跟随女方生活。

　　二、双方无需向对方支付女儿的抚养费。

　　三、双方抚养孩子期间，另一方有权探望孩子，但应当提前通知对方。一方行使探望权时不得有破坏另一方及孩子正常生活的行为,且探视权必须以有利于子女学习、成长的方式来行使。

　　四、双方于_____年_____月_____日签订离婚协议中第二条关于子女抚养权、抚养费以及探视权的约定自本协议签订之日起无效，女方无需支付补偿款人民币__________________元(大写：__________拾万圆整)。

　　五、双方约定，对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。

　　六、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

　　七、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写：__________)，并承担相应的'损害赔偿责任。

　　八、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

　　九、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

　　十、本协议生效后在执行中发生争议的，女男双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

　　十一、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

　　男方(签字、捺印)：__________女方(签字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

抚养权协议书6

　　甲方：

　　乙方：

　　立协议人甲方（______）与乙方（______）于______年______月______日恋爱婚姻四年，并于______年______月______日生育一女，取名______，因近半年来甲方沉溺于麻将，经常整夜不归，不尽照顾家庭和女儿的义务，还在外面有外遇。为此经常发生争吵，甲方向乙方协议，双方本着对孩子负责的态度，且女儿尚小，现两人经协商，决定将女儿一切抚养费由甲方交出，由乙方抚养，并达成如下协议，由双方的亲属作见证人；

　　一、女儿的教育由母亲乙方抚养成人，期间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

　　二、父亲准时每月支付抚养费1000元整（大写：壹仟元整），不承担具体抚养工作。从______年4月20日起，由甲方每月付给乙方1000元整（大写：壹仟元整）对女儿生活起居的抚养费（直到18岁），抚养费随着女儿的年龄增长应适当的增加，具体由双方另行协商。

　　三、甲方仍与女儿保留父女关系，享有探望权。甲方每月如临时想探望女儿，可提前一天与乙方联系协商达成一致后，方可按协商的办法探望女儿。

　　四、待女儿开始接受教育开始产生的学杂费每年由甲方交出，开学前务必把女儿的学杂费交给母亲乙方，甲方根据学校的`不同阶段交出女儿的学杂费。

　　五、女儿生病的医药费，在500元整（大写：伍佰元整）以内由乙方垫付，超过500元整（大写：伍佰元整）由乙方通知甲方，双方共同承担。

　　六、望甲方遵守上面几条协议，如有违约，甲方负责出五十万元违约金（加附清单一）。

　　七、如果甲方不遵守，则一切责任概由违约方负责。

　　八、以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。

　　九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

抚养权协议书7

　　甲方：（男方基本信息）

　　身份证号：

　　住所：

　　电话：

　　乙方：（女方基本信息）

　　身份证号：

　　住所：

　　电话：

　　甲、乙双方于______年______月______日协议离婚，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：

　　（男/女），现年岁,原由方抚养。双方协商同意自______年______月______日起，孩子随方生活，其抚养权归方。

　　1.抚养费：从______年______月______日起由方每月付给方元作为孩子的抚养费（直至满周岁）。

　　2.方应于每月的___日前将抚养费汇至方指定的.银行帐号。

　　1.方对孩子享有探望权。

　　2.探望时间及方式：_________________ 。

　　3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的正常生活、学习。

　　如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

　　本协议一式份，双方签字后生效，甲、乙双方各执份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

　　甲方：

　　乙方：

　　签订地点：

　　______年______月______日

抚养权协议书8

　　甲方(男方)：

　　乙方(女方)：

　　鉴于：

　　(1)甲乙双方于_____ 登记结婚， _____离婚;

　　(2)甲乙双方现有需抚养的未成年子女____ ;

　　现因现实生活情况变化，甲乙双方就子女抚养[1]相关问题经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等法律法规，自愿达成如下一致约定，以兹共同遵守：

　　第一条子女抚养权归____ ;

　　第二条抚养费、抚养期限和支付方式

　　抚养费包括子女生活费、教育费、医疗费等费用。

　　抚养费期限：____________

　　抚养费(不含大额医疗费及大额教育费)金额和支付方式______________

　　抚养费支付类型：_________________

　　抚养费支付金额：_________________

　　抚养费支付时间：___________________

　　抚养费支付方式：___________________

　　未成年子女大病、大额学校赞助费等大额支出安排：___________________

　　子女18周岁以后所需的教育费等必要费用安排：_____________________

　　关于抚养费的'其他约定

　　(二)本合同一经签署，乙方即应交纳相当于______个月租金的押金。合同终止，乙方交清租金及水电、煤气，电话等相关费用后，甲方即可退还乙方押金(不计息)。若乙方提前解除合同，视为违约，押金不予退还。

　　(三)从第______年起，月租金(金)额每年比上一年度增加______元。

　　第三条增加抚养费

　　有下列情形之一的，经甲乙双方协商一致可以适当增加抚养费：

　　原定抚育费数额不足以维持当地实际生活水平的;

　　因子女患病、上学，实际需要已超过原定数额的。

　　关于增加抚养费的其他约定

　　第四条探望权

　　未成年子女由_____ 抚养后，享有探望权，对方应当予以协助。

　　行使探望权利的方式：______________

　　探望时间安排的安排：________________

　　每次探望结束，享有探望权的一方应当按时将未成年子女交回另一方。

　　其他约定：____________

　　第五条权利和义务

　　直接抚养子女一方的权利和义务

　　(1)关爱子女，精心照顾子女生活起居;

　　(2) 确保子女能接受义务教育和其他教育;

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

抚养权协议书9

抚养权协议书10

　　甲方：____________(男方基本信息)

　　身份证号：____________

　　电话：____________

　　住所：____________

　　乙方：____________(女方基本信息)

　　身份证号：____________

　　电话：____________

　　住所：____________

　　甲、乙双方于年月日协议离婚，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：

　　一、被抚养人(基本信息)，原由男方抚养。双方协商同意自年月日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。

　　二、被抚养人的抚养费及支付方式：

　　1、抚养费：从年月日起由男方每月付给元作为孩子的抚养费(直至满十八周岁)

　　2、男方应于每月的1-5日将抚养费汇至女方指定的银行帐号

　　三、探视权：

　　1、男方对孩子享有探视权。

　　2、探视时间及方式：。

　　3、探视之前，必须先经与女方电话联系。探视期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的正常生活、学习

　　四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的`原则，互谅互让，协商解决，协商不成的可向任意一方所在地法院起诉。

　　五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，剩余一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　日期：____________ 日期：____________

抚养权协议书11

　　甲方（男方）：________ 乙方（女方）：________

　　身份证号：__________ 身份证号：__________

　　住址：______________ 住址：______________

　　甲乙双方本着对孩子负责地态度，两人经协商同意，决定变更孩子抚养权，将孩子交由_________抚养，并达成如下协议：

　　一、甲乙双方在婚后育有_______（儿子/女儿），现年_______岁。

　　二、夫妻离婚后，孩子自___20xx年_______月_______日起由_______抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

　　三、甲乙双方商定_______从___20xx年_______月_______日起每月应支付_______元作为孩子的抚养费，不承担具体抚养工作，直至十八周岁。十八周岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。四、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期（注：甲方上期，乙方交下期），直至交到孩子不读书为止。

　　五、孩子的医药费，在_______元以内由_______（抚养方）先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过_______元，由_______（抚养方）通知_______（未抚养方），双方共同承担。

　　六、在孩子十六周岁后随父随母由自己选择。

　　七、_______（未抚养方）应于每月_______日将孩子的抚养费汇至_______（抚养方）指定的银行账号。八、_______（未抚养方）对孩子享有探望权。甲乙双方商定每一个月可以探望一次，具体时间和方式由双方协商。

　　九、_______（未抚养方）探望孩子之前，必需先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的.安全及身心健康、愉快。

　　十、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照全部有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

　　十一、因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权在_______提起仲裁或者诉讼。

　　十二、本协议一式叁份，双方签名后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁徙手续。

　　十三、以上协议望双方共同遵守，否则全部责任概由违约方负责。

　　甲方：_______________ _20xx年_____月_____日

　　乙方：_______________ _20xx年_____月_____日

抚养权协议书12

　　甲方：

　　_____族，_____年_____月_____日出生。

　　住址：____________________身份证号码：____________________。

　　乙方：

　　_____族，_____年_____月_____日出生。

　　住址：____________________身份证号码：____________________。

　　甲、乙双方经充分协商后，一致同意解除同居关系，现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议：

　　一、甲、乙双方自愿解除同居关系。

　　二、子女抚养条款：非婚生子女由女方抚养(教育及医疗费用另行协商支付)。

　　三、双方共同财产的处理条款：

　　1、同居期间所购房屋归甲方所有，甲方支付乙方所出资的房款_____元。

　　2、同居期间甲(乙)方所购买的财产，乙方自愿放弃所有，全部归甲方所有。

　　3、其它未列出的`财产归乙方所有。

　　四、债权债务处理条款：

　　至本协议签订之日止，甲、乙双方无共同债务，故在本协议生效后，另行出现的“共同债务”由男女双方各自负责自行解决。各自名下债权(债务)由各自依法享有(承担)。

　　五、鉴于乙方现无住所，甲方同意乙方暂时居住于现房屋，乙方同意于__________年_____月_____日前搬离甲方住所。

　　六、双方签订本协议之后，甲乙任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

　　七、本协议一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，在双方签字后立即生效。

　　八、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，我们保证执行并对此承担法律责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月_____日

　　协议签订地：

抚养权协议书13

　　男方：_____________

　　女方：_____________

　　男女双方于_____________年8月30日在西昌市川兴镇人民政府通过协议离婚方式办理了离婚登记手续，并于离婚当日取得离婚证。在自愿平等、公平公正的基础上，男女双方经过充分协商，现就婚生女易思彤的抚养权变更事宜，自愿签订如下子女抚养权变更协议书，双方共同遵照执行：

　　一、男女双方于______________年8月30日签订的《离婚协议书》第二条中约定的“……。从签字之日起至壹年期满，婚生女易思彤由男方独自抚养，女方不承担任何费用。”（具体内容详见《离婚协议书》）现变更为“婚生女易思彤由女方陈红莲抚养，随母共同生活；男方每月按时支付婚生女易思彤抚养费捌佰圆整。”。

　　二、自本协议生效之日起至婚生女易思彤年满十八周岁之日止，男方应于每月28日前将婚生女抚养费捌佰圆整转至女方指定的开户行为凉山州商业银行，卡号为623199 00000 00679487的银行账户内。

　　三、婚生女易思彤上高中和大学期间的学杂费以及从本协议生效之日起婚生女易思彤产生的.医疗费由男女双方各承担一半，凭正规学杂费和医疗费发票计算。

　　四、本协议生效后，男方对婚生女易思彤享有探望权。男方每月可以探望婚生女一次，女方应当予以配合、协助男方行使探望权；但男方应提前与女方联系，并保证孩子的安全及身心健康、愉快。

　　五、本协议未尽事宜，双方可以另行协商签订补充协议，其签订的补充协议与本协议具有同等法律效力。

　　六、本协议经男女双方签字捺印后立即生效。

　　七、本协议一式二份，男女双方各执一份，每份具有同等法律效力。

　　男方签字：__________________________

　　女方签字：__________________________

　　_____________年_____________月_____________日

抚养权协议书14

　　男方：，男，一九xx年xx月xx日出生，现住广东省深圳市蛇口。

　　女方：，女，一九xx年xx月xx日出生，现住广东省深圳市蛇口。

　　男女双方于x年xx月结婚，x年x月xx日生一女孩，取名。双方于x年xx月xx日在深圳市南山区婚姻登记机关登记离婚，签订离婚协议书。婚生女孩由女方抚养，男方每月支付抚养费人民币x元。现因双方生活情况发生变化，双方就小孩抚养权问题达成如下协议：

　　婚生女孩从原来由女方抚养变更为由男方抚养。女方同意女儿随男方移民加拿大。

　　本协议经双方自愿签署，决不反悔。

　　男方：xx

　　女方：xx

　　x年xx月xx日

抚养权协议书15

　　甲方：_________

　　身份证号：_________

　　乙方：_________

　　身份证号：_________

　　双方于_________年_________月_________日登记结婚，结婚证号：。根据《民法典》第一千零六十五条及有关法律规定，双方经友好协商，对财产的归属达成协议如下：

　　一、婚内现有财产的约定：现有财产如下：1、;2、;3、

　　上述所列的所有财产均归所有。

　　二、婚姻存续期间取得财产权属的约定：自本协议签定之后，各自经手取得及以其名义取得的财产(包括《民法典》第一千零六十二条，第一千零六十三条规定及最高人民法院司法解释确定的财产范畴)归各自所有，对方不得主张所有权。

　　三、对于个人财产处理的约定：婚前个人财产及婚后自己所得财产分别归其个人所有,双方经济独立,各自财产由个人完全支配处置,无须征得配偶同意。同时，对于夫妻共同生活期间所支出的必须费用，由夫妻双方各承担一半。

　　四、涉及到一方企业投资等的约定：企业投资权益的一方,因经营需要该企业融资借款时,若此投资权益形式为(①有限责任公司出资额;②股份有限责任公司的股份;③集体企业或股份制企业中的股份;④个人公司;⑤某外资企业的出资),则该债务均为企业法人债务,与配偶无关;若该投资权益形式为(①合伙人企业的`合伙份额;②个体工商户;③个人独资企业),则该企业举债时一方应通知其配偶,否则视为其个人债务,由其个人偿还。

　　五、对于婚姻存续期间现有债务约定：现有债务情况如下：。

　　六、对于婚姻存续期间产生的其他债务的约定：涉及到今后其他个人经手的债务时，一方对外举债时必须向债权人明示夫妻间的财产约定，该债务系一方个人债务，另一方不承担还款义务。

　　七、对于婚姻存续期间共同债务的约定：双方因为共同生活所需的开支，由双方各承担一半;因为共同的利益或责任而产生的债务(包括因为共同的利益而产生的债务、子女因为非完全民事行为能力人致人损害等情况下而产生的共同债务)由双方共同承担。

　　八、双方因为履行协议发生争议，应当本着诚实信用的原则加以解决。

　　九、本协议一式二份，自双方签字并经律师事务所见证后生效。

　　甲方：_________

　　_________年_________月_________日

　　乙方：_________

　　_________年_________月_________日

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