和解协议书【精华14篇】
在现在的社会生活中，我们用到协议的地方越来越多，签订了协议就有了法律依靠。拟起协议来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的和解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
和解协议书 篇1
甲方：________
乙方：________
对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币（包括已经支付的20xx.00元）
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿职责。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的.情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，资料包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
和解协议书 篇2
甲方：_______
乙方：_______
_______年_______月_______日_______时许，甲方_______与乙方_______等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后甲方_______将乙方_______殴打致伤。乙方_______在_______县人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：
1.由甲方_______一次性赔偿乙方_______医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计_______元（_______）。
2.付款方式：乙方_______住院期间，甲方_______已付_______元，下欠_______万元于和解时当即一次付清。
3.鉴于甲乙双方是亲戚关系，乙方_______对甲方_______表示谅解并不追究其他任何责任。
以上和解协议是双方的真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于_______年_______月_______日生效。
甲方签字：_______
乙方签字：_______
和解参与人签字：_______
时间：_______
和解协议书 篇3
甲方： 性别: 身份证号码:
乙方: 性别： 身份证号码:
年 月 日双方因一般琐事致使甲方受到伤害，事后经乙方及其家属赔礼道歉，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现，对乙方的`行为表示谅解，双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议：
第一条：乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币 万元（小写： ），该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。
第二条：鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有司法机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。
第三条：甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币 万元（小写： ），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第四条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。
甲方： 乙方：
签订日期： 签订日期：
和解协议书 篇4
甲方：_______________乙方：____________________
事故经过：
__________年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的`延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整（大写_______________万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求强制执行，并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金__________元（大写__________万元）
6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________乙方：_______________
_____年____月____日_____年____月____日
和解协议书 篇5
甲方：_________
乙方：_________
【律师提示】：本《刑事和解协议书》仅用于刑事自诉案件
【律师提示】：对于符合“和解”法定条件的公诉案件，《刑事和解协议书》由司法机关分别主持制作。
甲方：_________性别：_________年龄：_________民族：_________工作单位：_________身份证号：_________住址：_________电话：_________
传真：_________邮政编码：
乙方：_________性别：_________年龄：_________民族：_________工作单位：_________身份证号：_________住址：_________电话：_________
传真：_______邮政编码：
【律师提示：协议双方主体通常为被告人和被害人，在被告人处于羁押状态或者被害人已死亡、无行为能力、限制行为能力等的情况下，协议主体应变更为被告人或被害人的近亲属，并且在本部分注明，与本案当事人的身份关系。】
鉴于：
1、__年__月__日，在，被告人实施的行为给甲方造成了身体伤害和经济损失。
2、目前本案已诉至人民法院。
乙方作为被告人的，根据被告人的请求和委托，代其向本案被害人表过达真诚歉意，并就甲方遭受的经济损失予以赔偿，请求甲方谅解。
有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。
二、乙方一次性赔偿甲方经济损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币（大写）_________元，甲方户名：_________开户行：_________账号：_________
三、乙方应在付清上述赔偿款项。
四、乙方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案件所产生的'债权、债务关系全部终止。甲方也不再追究乙方的任何民事责任。甲方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与乙方无关，由甲方自行负责。
五、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的行为给予谅解，并同意请求人民法院对本案作调解处理，请求人民法院不再追究乙方的刑事责任。
【律师提示：本段需用凝练的语句概况刑事案件的基本情况，以及签订和解协议的意向。系被害人近亲属代为签订和解协议的，应写明受被告人委托代为签订协议的情况。】
六、本协议壹式份，甲方持份，乙方执份，呈交人民法院份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：__年__月__日__年__月__日
【律师提示】：和解协议结尾应由双方当事人签字确认，并写明签署日期。被告人和被害人本人签署的，建议在名字上摁指印。协议双方应留存身份证复印件一并呈交相关办案机关（人民法院）备查。
和解协议书 篇6
甲方：__________________
身份证号码：____________
乙方：__________________
身份证号码：____________
丙方：__________________
丁方：__________________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年______月______日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于______年______月______日在工作中于______工地受伤，后丙方垫付甲方______万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于______年______月______日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即______方责任为______%，______方责任为______%，______方责任为______%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的`医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整（大写：______万元）；方支付______方垫付甲方的。各种费用______元（大写：______万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
丙方：__________________
丁方：__________________
见证人（签字）：_______
______年______月______日
和解协议书 篇7
甲方：xx
乙方：xx
20xx年3月31日20时许，xx与xx等人在xx镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后xx将xx殴打致伤。xx在xx人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：
1.由xx一次性赔偿xx医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计xx。
2.付款方式：xx住院期间，xx已付xx元，欠xx元于和解时当即一次付清。
3.鉴于甲乙双方是亲戚关系，xx对xx表示谅解并不追究其他任何责任。
以上和解协议是双方的真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于20xx年6月1日生效。
甲方：xx(签字)
20xx年x月 x日
乙方：xx(签字)
20xx年x月 x日
和解协议书 篇8
协议双方：xxxx
甲方：xxxxx男，xx年xx月xx日(农历)出生。
乙方：xxxxx男，xx年xx月xx日(农历)出生。
甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：
一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线：东以郑家力的池塘为界，西以郑维业一亩五分田为界，南以本组老渠道为界，北以郑国业稻场为界，面积三亩七分整，多少以此面积为准。承包期限为十五年，即xxxx年XX月31日至xxxx年XX月31日止。
二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整，于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。
四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用，别无其它费用)。
五、乙方塘埂外围不得栽树。
六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一方违约，除赔偿给对方造成的.实际损失外，加赔叁万元的违约金。
甲方：xxx乙方：xxxx
xxxx年4月27日
和解协议书 篇9
甲方：
乙方：
就乙方在20____年4月7日凌晨在广州市悦鑫商务酒店房受伤一事，甲、乙双方经友好协商，达成如下共识：
一、鉴于乙方受伤时，甲方存在照顾不力的情形，甲方同意于本协议签订之日一次性向乙方支付人民币____万元。
二、乙方保证收到上述人民币壹拾万元后不得再就受伤事件向甲方提出任何权利主张（包括民事责任、行政责任和刑事责任）。
三、本协议一式三份，自双方签字生效，甲、乙方各执一份，广州市公安局天河分局冼村派出所留档一份。
甲方：
乙方：
日期：
和解协议书 篇10
甲方：
乙方：
为彻底了结甲方与乙方之间的民间借贷纠纷（20xx）厦民初字第 号案件，各方经过协商，达成如下和解协议：
一、各方一致同意按如下框架了结双方间的全部债权债务：
乙方分期向甲方清偿人民币 万元（￥ 00万元）款项；甲方应提供必要之协助义务，及时解除上述案件中对乙方及其它被告财产的诉讼财产保全措施，以利于乙方筹措资金。
二、双方具体权利义务安排如下：
1、乙方应在本协议签署当日向甲方支付 万元。
2、甲方应在乙方支付前款所指 万元款项后 日内，解除对**经济特区船务有限公司名下在建工程及对乙方名下**市xx区 室房产的查封措施。
3、在前款所指查封措施及时解除的前提下，乙方应在20xx年月 日前再向甲方支付 万元。
4、甲方应在乙方支付前款所指 万元款项后 日内，解除对乙方名下开户行 账号 银行账户的冻结措施。
5、乙方支付上述 万元款项后，甲方应在接到乙方书面通知后 日内解除对乙方名下**市 室房产的查封措施。
6、在前款所指查封措施及时解除的前提下，除上述 万元款项外，乙方还应在20xx年 月 日前另行向甲方支付 万元款项。但是：
1）乙方迟于20xx年 月 日支付该笔 万元款项的`，应自次日起以 万元为基数按照月息 %的标准支付利息；
2）非因甲方原因，乙方无法以 室房产办理抵押贷款的，双方另行协商以房抵债事宜。
三、本协议第二条项下双方各项权利义务履行完毕后或者双方以房抵债事宜办结后，上述案件项下双方再无未了事宜。
四、本协议自各方签字或盖章之日起生效，一式五份，甲方持四份，乙方持一份，各份具有同等的法律效力。
甲方：
日期：
乙方：
日期：
和解协议书 篇11
甲方（肇事方）：_____
甲方委托代理人：_____
乙方（受害方）：_____
乙方委托代理人：_____
一、交通事故基本情况
（一）、事故经过：_____年_____月_____日_____许，_____驾驶_____号“_____”牌轿车在_____市_____区_____路并未确保安全车速行驶导致车祸。造成被伤害人受伤的道路交通事故。以上事实经过双方证实认可，该事故由_____负事故全部责任，被伤害人无过错行为。当晚，甲方将乙方送至_____市_____医院紧急救治。住院期间甲方家人陪伴照顾，垫付了被害人相应医疗及护理费用。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
（二）、事故的前期处理：事故发生后，甲方已支付乙方。
（三）、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。
（四）本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的`一方所制定的格式文本。
（五）、甲乙双方确认对受害人的赔偿按照广西城镇赔偿标准计算，本协议的达成未有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。
二、协议内容：
（一）、_____年_____道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准：
1、_____年_____城镇居民人均可支配收入_____元；
2、_____年_____城镇居民人均消费性支出_____元；
3、_____年_____居民服务和其他服务业在岗年平均工资_____元；
4、住宿费每人每天_____元，住院伙食补助费每人每天_____元；
5、_____省_____年在岗职工月平均工资_____元；
（二）、经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下：
1、医疗费：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条确定：
2、误工费：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条确定。
3、护理费：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
4、交通费（受害人及其必要的陪护人员）：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条确定。
5、住院伙食补助费：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款确定。
6、住宿费和伙食费（受害人本人及其陪护人员）：
（1）、住宿费：共_____天，共计_____元。
（2）、伙食费：共_____天，共计_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款：受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
7、营养费：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条确定。
8、残疾赔偿金（按级计算）：_____元。
参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
9、康复费：_____元。
10、后续治疗费：_____元。
11、残疾辅助器具费：_____元。
12、精神损害赔偿金：_____元。
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
上述所有费用经统计后现经协商双方确定赔偿总额为人民币：_____（大写），_____（小写）元。
三、履行协议的方式、地点、期限：
（一）、以上损害赔偿金在本协议生效之日起于_____年_____月_____日之前甲方向乙方一次性支付。
（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前出具给甲方的_____元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。
（三）、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关材料等交付给甲方，并保证票据材料的真实性。
（四）、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
四、甲、乙双方的承诺：
（一）、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实的民事协议受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。
（二）、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕。
（三）、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，双方互不追究对方的任何法律责任。
五、违约责任
本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币十万元。
六、其他事项：
（一）、本协议自协议各方签字之日起生效。
（二）、本协议共6页，一式3份，当事人各持1份，1份交警队存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签名或盖章（手印）：_____
签约时间：__年__月__日
身份证号：_____
乙方签名或盖章（手印）：_____
签约时间：__年__月__日
和解协议书 篇12
甲方：
乙方（监护人）：
身份证号：
甲乙双方就20____年2月2日中午乙方子女梁张睿在用餐过程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部划伤一事，经双方平等协商、互谅互让达成以下协议：
一、由甲方一次性支付给乙方各项费用共计300元整（人民币大写：叁佰元整），该款项于甲乙双方签订和解协议书之日一次性付清。
二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃基于受伤所享有和产生的'仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定等各项权利。
三、甲乙双方确认：双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
四、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，乙方领取上述各项费用后，甲乙双方再无任何权利义务关系，此事永不再议。
五、本协议经双方签字（盖章）生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
六、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方（盖章）：
___年__月__日
乙方（签字）：
___年__月__日
和解协议书 篇13
甲方：年龄：住址：身份证号码：
乙方：年龄：住址：身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互相理解与尊重的精神，充分考虑各方的具体情况，并就_______________年___月____日在方工地发生的甲方人身损害赔偿问题进行协商。经过共同努力，现达成以下和解协议：
一、经过确认，我方了解到甲方在____________年______月______日于工作中发生意外受伤，并由丙方提供万元用于甲方的治疗与康复。各方对此事实予以确认。
二、甲方于_______________年___月____日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、针对上述甲方人身损害赔偿案件，各方一致同意按照以下比例分担各自的责任：乙方承担责任的比例为%，丙方承担责任的比例为%，丁方承担责任的比例为%。
四、双方一次性赔偿甲方已经发生和将来可能发生的与本事件相关的'医疗费用、护理费用、营养费用、交通费用、伙食补助费用、后续治疗费用、残疾赔偿金以及其他一切赔偿费用，总计人民币______万元整（大写：人民币______万元）；同时，甲方支付方垫付的各种费用为______万元（大写：______万元）。甲方及其亲属、朋友等不得以任何方式或变相方式向乙方、丙方提出与本事项有关的任何请求。至此，在本协议履行后，各方之间不存在任何债权债务纠纷。
五、本协议经过各方签字或盖章后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，见证人一份。同时，每个签署方需提供身份证复印件、营业执照及机构代码证的复印件作为本协议书的附件。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
丙方：
丁方：
见证人(签字)：
签约日期：___年___月____日
签约地点：
和解协议书 篇14
甲方（赔偿义务人）：_________
身份证编号：__________________
乙方（赔偿权利人）：_________
身份证编号：__________________
乙方于______年______月______日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成乙方腰椎压缩性骨折，报警后，______交警______局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协商解决。
2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经______医院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理，期间护理费：______元人民币。（大写：______人民币）。
3、因甲方造成乙方骨折，丧失劳动能力，退休返聘为______：每月工资：______人民币。（大写：______人民币）。
4、营养费经甲乙双方协商每天费用为：______元。
5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，需复查，由此产生的费用（医疗检查费、护理费、交通费、营养费）由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%.
6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的.医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%.
7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三份，经______市交警______局公正，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警______局一份。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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