补偿协议书

时间：2021-12-09 11:00:45 协议我要投稿

关于补偿协议书汇编六篇

　　在日常生活和工作中，很多地方都会使用到协议，协议能够成为双方当事人的合法依据。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编为大家整理的补偿协议书6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

关于补偿协议书汇编六篇

补偿协议书篇1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《箱式变电站购货合同》，约定由乙方向甲方提供包含型号为_________变

　　压器在内的箱式变电站，由于乙方现提供的型号与原合同约定不符，且未按规定在高压开关安装联动隔离板，导致该变电站经供电局两次验收均不合格。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因此而造成的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：

　　第一条关于变压器型号的问题：

　　甲方接受乙方已安装的型号为_________的变压器，但附有如下条件：

　　1．乙方必须保证该箱式变电站的质量优良，能够正常使用，保证该产品在本协议签订后能够一次通过供电局的验收并合格，否则，甲方有权拆除已安装的箱式变电站，另行购买其他产品安装使用，除所造成的一切损失由乙方承担，乙方还需赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。

　　2．自验收合格之日起一年内，如该产品出现质量问题，甲方有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失，并赔偿甲方双倍于合同金额的赔偿金。

　　3．本产品的保修执行原合同第六条的规定，在保修期内收到甲方通知后2小时内必须派员维修，如经通知未派员或未及时派员维修达十次以上，甲方仍有权退货，乙方应承担由此造成的一切损失。

　　第二条关于赔偿问题：

　　由于该变压器二次验收未能通过，乙方同意赔偿甲方：

　　1．临时增加的电线等费用：_________元。

　　2．使用临时变压器造成的电费价差：_________元（自_________年_____月_____日计至_________月_____日，_____月____日至验收通过并通电所发生的差价另计）。

　　3．因验收不合格所产生的验收费用由乙方承担（不合格的原因是乙方过错造成的.），凭供电局验收费单据支付。但最后一次验收合格所需费用不由乙方承担。

　　第三条争议的解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　第四条其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________代表人（签字）：_______ 代表人（签字）：________________年____月____日 _________年____月____日

补偿协议书篇2

　　作为被征收人我承诺：房屋位置：评估单：协议编号：

　　上所列房屋为我个人所有，所提供的房地权证，规划许可证，土地使用证均真实合法有效，没有抵押、转让、留置、租赁等纠纷存在，所提供户口本、低保证、房产信息、等手续合法有效，符合《征收补偿方案》要求，否则，由我本人承担一切法律责任，并退回

　　全部补偿安置金。

　　承诺人：

　　年月日

　　房屋拆迁承诺书

　　拆迁工程安全承诺书可以有效的规避拆迁工程中的风险和隐患，是拆迁工程的重要指导原则和目标，也是其顺利进行的有力保障。

　　一、房屋拆迁施工安全制度

　　1、在进入现场施工前，班组领导要进行口头交涉，内容有：施工图中的各项技术要求，

　　施工操作要求，各工序的先后顺序，操作规章制度施工安全技术措施。

　　2、施工人员进入现场施工时，要佩戴好安全帽、安全带等防护用具。

　　3、房屋拆迁人员在施工前必须切断相关的水、电、暖，杜绝意外发生。

　　4、对于有生理缺陷的人员坚持禁止进入现场施工。

　　5、房屋拆迁人员在高空作业时，必须先安装好相应的保护用具和安全网及过天天棚等，以防伤害他人。

　　6、对于施工中经常用的机械设备、电缆线路、机械要经演常检查维护保养，以防高处的坠落、机械伤人、触电等事故。

　　7、新工人入场前必须进入场教育，岗位安全教育，培养工人自我保护意识，防止盲目上岗。

　　8、按期给施工人员提供劳动保护用品，减少和防止安全事故的发生。

　　9、对于特殊工种，如电气、焊接等，工人要进行相应的岗位安全培训教育和技术训练，经考核后方可持证上岗。

　　10、班组领导要督促工人、提醒工人做好安全保护工作。

　　11、使用时要严格检查各种机械设备，应满足使用的条件，杜绝野蛮施工，违章操作。

　　12、要做到放水、防潮、防暑、防寒、防风等工作，确保安全施工。

　　二、员工规章制度

　　为了提高公司各项业务水平及工作效率，特制度以下条款：

　　1、严格遵守工作时间，不迟到、不早退、忠于职守，爱岗敬业。

　　2、员工之间互相帮助，团结友爱，做到讲文明，讲礼貌，衣着合体，举止得当，维护公司的形象和公司的'利益。

　　3、遵守国家法律、法规、依法办事，依法征迁，依法安置补偿。

　　4、认真学习《城市房屋拆迁管理条例》和经济技术开发局关于贯彻《城市房屋拆迁管理条例》的意见及房屋拆迁时常证评估补偿指导价格等各项政策文件。

　　5、与被拆迁房洽谈拆迁事宜时，平等的对待人于事，与被拆迁人交朋友，做耐心细致的工作，做到嘴勤、腿勤、太度和蔼，在政策范围内工作要做到被拆迁人满意为止。

　　6、严格按照程序办事，在工作中一定要走不可言传，决不能图省事逾越程序。

　　7、在日常工作中对待工作必须认真负责，服从领导安排，支持领导工作，及时向公司领导如实反映工作情况，不做私下交易，正确处理国家、集体、个人三者的利益关系。

　　8、在日常工作中注意自身修养，在言谈举止中处处维护人事政府的形象。

　　三、施工方案

　　为了确保拆除工程的顺利进行，我公司制度如下施工方案：

　　1、派我公司施工安全工作人员，工程师进入现场进行实地考察。

　　2、根据考察结果，制定出合理的施工方案。

　　3、在进入施工现场前，将派安全员在甲方的指导下做好安全施工工作，断水、断电，如果周围有居民将搭建好防护栏，防止伤及行人。

　　4、为了确保施工的安全，进入施工现场，工作人员将在安全员的带领下安全施工，施工人员必须带安全帽。

　　5、根据施工要求，安排机械设备进入施工现场，由专业持证人员操作，保证安全操作施工。

　　6、施工现场未经施工安全员同意不得入内，施工机械未经许可不得擅动。

　　7、地上、地下如有需要加固保护的设施，我公司将配合甲方做好保护工作，带地下室的须将地下室砌筑物挖走，主动接受甲方审核。

　　8、所有应拆除建筑物拆除标高均以自然地坪为准，拆除后部分废土清运出场。

　　四、承包项目施工的优势

　　1、本公司人员配备齐全，管理人员、主要技术力量均具务有较高的学历及相关的专业技术水平，并制定一套完整有效的施工方案。

　　2、本公司具有承揽各类拆迁项目的机具设备及丰富的施工经验。

　　3、本公司财务状况良好，工人工资按月发放，形成了一支稳定的施工队伍。

　　4、本公司成立至今，承揽多项拆除业务，均按照业主的要求保质保量完成，树立了良好的企业、社会形象。

　　五、原立新厂三万锭主体厂房拆迁工程进度

　　1、专业工人：60人，4台挖掘机，20天时间完成。乌鲁木齐中意房屋拆迁有限公司20xx年8月6日保证及承诺为确保原立新厂三万锭主体厂房拆迁工程按期、保质的顺利完工，我公司制定了安全、工期、文明施工等措施，为达到甲方要求，特做以下保证有承诺。

　　一、安全：安全第一，预防为主。在安全方面，我们将严格按安全规程施工，采取有力的措施，做到事前强化意识，事中加强控制，事后积极总结。将安全隐患消灭在萌芽状态中。

　　本工程由项目经理对安全负总责，燕层层签订安全生产责任制，把具体安全责任落实到各管理人员及作业班组，配齐各类安全设施，确保本工程在整个施工过程中安全无事故。

　　二、工期：在工期方面，严格按照施工总体部署及施工方案施工，优化配置人力、物力、财力，组织连续均衡施工，全方位的立体交叉、流水作业，总体协调工作由项目经理负责，现场协调工作由总工长扰握，保证工程工期达到合同的要求。

　　三、文明施工：确保现场文明整洁，做文明标兵。

　　四、消防治安：严格执行阿克苏市和建设单位的消防治安防范制度，我单位消防治安人

　　员除检查施工现场范围内的自身安全外，与建设单位共同做好消防治安保卫工作。

　　五、如上述措施达不到甲方以及业主的要求，我公司愿接受甲方及业主惩罚，终止施工合同，并承担业主因此而造成的一切经济损失。房屋拆迁管理承诺书的主要内容房屋拆迁管理承诺书的主要内容包括：拆迁人，拆迁实施单位向房屋拆管理部门对以下事项作出承诺

　　1、严格执行《上海市城市房屋拆迁管理实施细则》，认真落实《上海市城市房屋拆迁管理单位实施办法》教育监督职工遵守《房屋拆迁工作人员守则》。

　　2、保证在规定时间内向被拆迁户送达房屋评估报告;房屋拆迁补偿安置协议签订后，拆迁人应将其中一份预留给被拆迁户，并在七日内将拆迁协议书两份送达被拆迁户，并有被拆迁户签收。

　　3、保证严格履行拆迁补偿安置协议，在规定时间内支付货币补偿款，完成价值标准或面积标准房屋面积调换的各项手续。

　　4、保证不因房屋拆迁而造成未签约居民的水、电、煤气和通信设施的正常使用。未按规定办理房屋交接手续，严禁将房屋拆除或部分拆除。严惩打人、骂人的不文明行为。

　　5、保证按期完成拆迁任务，未完成的按规定办理拆迁期延长手续。对达不成协议的被拆迁户要申请裁决，公司负责人应在申请裁决前就补偿安置事宜与被拆迁人、承租人进行具体协调，并制作谈话笔录。裁决申请应由公司负责人签发。房屋拆迁货币补偿协议

　　拆迁人（甲方）：________________________ 被拆迁人（乙方）：______________________ 为保护甲、乙双方权益，保障城市建设顺利进行，根据《城市房屋拆迁管理条例》和有关文件规定，甲、乙双方经协商，同意实行货币补偿，并达成如下协议：

　　一、拆迁依据

　　根据《房屋拆迁许可证》____________房__________拆许字（）第__________号，甲方因__________项目建设，需要拆迁乙方在拆迁范围内__________居住的房屋。

　　二、被拆除房屋乙方在拆迁范围内居住非成套／（成套）正式住宅房屋_______间，建筑面积_______﹐；非正式房屋______间，建筑面积______﹐。乙方现有在册人口____________人，实际居住人口__________人，分别是________________________。

　　三、补偿金额

　　甲方应支付乙方补偿款__________元，其中包括：

　　1．所有权补偿经评估机构评估，被拆除房屋重置价格为___________元／﹐，被拆除房屋建筑面积为________﹐，甲方应当给予所有权补偿款____元。乙方附属物作价______元。合计___________元。

　　2．使用权补偿

　　经有关部门批准，被拆除房屋所在地拆迁补偿价格为____________元／﹐，应补偿建筑面积为________﹐，甲方应支付乙方房屋拆迁补偿款__________元。

　　四、补助费

　　甲方支付乙方拆迁补助费共计____________元，其中包括：

　　1．搬家补助费：____________元；

　　2．提前搬家奖励费：____________元；

　　3．其他补助费：______________元。

　　五、付款方式、期限

　　1．甲方应当在本协议签订之日起________日内，将被拆除房屋所有权补偿款、搬家补助费，共计__________元，一次性付给乙方。

　　2．甲方应在乙方完成搬迁后_________日内，将被拆除房屋使用权补偿款、提前搬家奖励费以及其他补助费，共计___________元，一次性付给乙方。甲方延期支付上述补偿款、补助费的，应对滞交的部分按同期银行利率支付本金和利息。

　　六、乙方搬迁期限

　　乙方应在___________年______月______日前完成搬迁，并将原住房交甲方拆除。乙方未按上款规定期限完成搬迁的，应按延期天数支付违约金每天__________元。

　　七、注销登记

　　乙方应将原住房产权证明或使用证明交甲方，统一办理注销登记手续。办理注销登记手续的有关费用由____________承担。

　　八、本协议一式三份，双方各持一份，报区县房屋拆迁主管部门一份备案。

　　九、本协议自签订之日起生效。甲方（盖章）：______________法定代表人：________________委托代理人：_________________________年_______月______日乙方（签字或盖章）：________委托代理人：_________________________年_______月______日

补偿协议书篇3

　　甲方：xx市土地管理局

　　乙方：xx村村委会

　　因建设发展需要，经市政府批准，市土地管理局决定征用xx村集体所有土地1000亩。按照国家有关政策，经与村委会协商，就有关问题达成如下协议：

　　1被征用土地的.方位：该地块位于xx厂东边，东至xx，西至xx厂，南至xx，北至xx面积约I 000亩〔以实测结果为准）。

　　2土地补偿单价为人民币x万元／亩

　　3地上的种植物按庄稼xxx元／亩，果树xx元／棵作价补偿

　　4以上两项由双方派人联合组成测量组进行实地测量统计，根据实际测量统计结果计算总价款。

　　5补偿款计算出来后，甲方将在一个月内一次性拨付给乙方，乙方应在收到该款项后一个月内分发给村民。

　　6乙方应做好村民的思想工作，在协议签订后两月内将该土地上之所有的集体、私人财物清理干净，将土地交与甲方处理。

　　7本协议在履行过程中如发生争议，由双方协商解决。协商不成，可向人民法院起诉。

　　市土地管理局（章）

　　xx村村委会（章）

　　年月日

补偿协议书篇4

　　甲方：_________（以下简称“甲方”）

　　乙方：_________（以下简称“乙方”）

　　甲方委托乙方负责_________公司的安全保卫工作，包括治安、保卫、防火、防盗等。经双方协商达成如下协议：

　　一、乙方向甲方派遣保安员伍名，具体人员须经甲方确认，保安人员的招聘、录用、劳动关系等相关事宜均由乙方负责。

　　二、所派保安人员必须恪守职责，服从双方的管理，双方均可提出给予调换保安人员的要求，一般应提前七天以书面形式通知。

　　三、保安员职责

　　1、保安员要严格遵守《保安员守则》的规定，忠于职守，责任心强，积极做好“防火、防盗、防破坏、防事故”的“四防”工作。

　　2、严格按规定着装，佩戴保安标志和上岗证件，注重仪表仪容。着装整齐，值班时不准擅离岗位，不准嬉戏打闹，不准看书报、吃零食，不准听收录机及进行其他与值班无关的事。保持门岗内外清洁卫生。

　　3、坚持文明执勤，礼貌待人，不讲脏话。处理问题时要讲原则，态度和气，不急不躁，以理服人，遇到争执不下的时候，可向客户汇报。

　　4、严格交接班制度，下班不接，上班不离。交接班时，应明确任务和上一班遗留问题并填写交接班记录。

　　5、做好来客登记及联系工作，做好考勤监督与信件收发工作，不准私拆单位及个人的信件；不准打与工作无关的电话。

　　6、必须牢记火警、盗警和直属上级领导的电话号码和无线电通讯呼号，以备急用。

　　7、严格遵守甲方的.规章制度，对违反甲方制度的保安员，如情节较轻且未造成甲方经济损失，经甲方提出可以在7个工作日内更换人员；如造成了甲方的经济损失，按本合同第七条执行。

　　8、每日认真填写保安执勤记录表，在甲方需要时及时提供。

　　四、甲方的权利及义务

　　1、应为保安人员提供必要的工作条件包括住宿、就餐及相应的办公值班用具。

　　2、负责对保安人员进行单位规章制度的教育；

　　3、甲方有权对乙方保安人员进行现场指挥和按保安值勤安排表安排值班；如需安排值勤安排表时间外加班的，则加班费用由甲方直接支付给保安人员。

　　4、甲方对乙方保安人员提出的安全保卫方面的合理化建议应予以重视，为共同搞好本合同约定的区域内安全保卫工作创造条件。

　　5、所派保安员，每人每月_________元，队长工资一名为_________元。合同生效后，在三天内一次性向乙方付清二年的保安服务费，合计_________元整。本收费未包括国家法定十天休息日加班工资，如甲方要求保安员加班，则加班费由甲方直接按国家规定发放给加班保安员。

　　五、乙方的权利及义务

　　1、乙方负责向甲方推荐30以上，身体健康、责任心强并经甲方确认的保安人员上岗，并向甲方提供保安人员的基本情况。

　　2、保安人员实行统一着装，服装由乙方提供。

　　3、乙方所派出的保安人员在派驻之前必须经过正式医院体检，确保保安人员没有不适宜保安工作的任何疾病。

　　4、乙方负责对保安员进行治安、保卫、防火、防盗等岗前培训，且培训合格，定期对保安员进行岗位再培训，不定期进行督查。

　　5、如保安人员因病或其它原因缺勤，乙方负责及时安排其他保安人员代替，如甲方对所派人员不满意并提出正当理由要求换人，书面通知乙方，乙方在7天内换人，直至甲方满意。

　　6、为保安人员投保人身意外险。如乙方保安人员在工作期间遭受意外伤害，由乙方负责向保险公司索赔，甲方在举证等程序上给予配合。

　　7、乙方保安人员在本合同规定时间和范围内为甲方服务而造成的人身伤害由乙方负责，甲方不承担任何责任。

　　8、合同期限：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。合同期限为_________年，如到期双方对原订合同无异议，视作合同延期，延期期限为_________年。

　　六、赔偿条款

　　在合同期间，并在合同规定责任区，因乙方所派保安人员失职，而造成甲方财产损失和在甲方责任区内的人员人身伤害，乙方将按照下列条款进行赔偿。每次事故赔偿金额最高为壹拾伍万元，其中包括人身伤害最高赔偿伍万元，一年累计最高赔偿金额为伍拾万元（私人物品不在赔偿范围内）。

　　1、事故发生后，甲方应该尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则对因此扩大的损失，乙方不承担赔偿责任。

　　2、事故发生后，甲方或乙方保安人员（以先发现者为准）应立即向公安机关报案并通知乙方。对因甲方未及时通知，导致乙方无法对事故原因进行合理查勘的，乙方不承担责任；对因未及时通知导致乙方无法核实损失情况，乙方对无法核实部分不承担赔偿责任。

　　3、不在乙方服务时间和区域内，或因甲方自身存在安全隐患，并经乙方提出整改建议后，甲方没有采纳或落实而造成财产损失或人身伤害的，乙方不予赔偿。

　　4、如双方对赔偿金额有异议，经协商无效，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

　　5、赔偿程序：经甲、乙双方协商，并按同类财产的重置价格为基础，按会计制度使用年限折旧后来确认，乙方在70天内履行赔偿义务。

　　6、解决纠纷方式：如本合同或与本合同履行有关方面发生纠纷，由双方协商解决，协商不成，提交乙方所在地人民法院解决。

　　7、若任何一方违反本协议有关条款，则另一方可要求合同管理部门给予调解或仲裁。

　　8、本协议一式四份，双方各执二份。

　　9、本协议经双方签字盖章后生效。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　授权代表（签字）：_________ 授权代表（签字）：_________

　　签约日期：____年____月____日签约日期：____年____月____日

补偿协议书篇5

　　甲方：××××有限公司

　　委托代理人：××

　　乙方：×××、，系死亡人×××之父母。

　　乙方×××供养的全体亲属处理×××死亡的相关善后事宜。

　　甲方单位职工×××20xx年5月日参加工作，于20xx年6月××日18点下班后在宿舍内休息因患有××××疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定×××为非工伤死亡。×××于××××年××月××日出生，供养亲属情况：

　　父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　为妥善处理×××死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20xx元、供养亲属补助金供养人为2人的`为本企业职工9个月的平均工资9000元。

　　二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于×××的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。

　　三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

　　四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　七、本协议的最终解释权归甲方。

　　八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方：(盖印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　签订时间：年月日星期

补偿协议书篇6

　　甲方：

　　负责人：

　　乙方：

　　电话：159xxxxxxxxxxx甲方招聘乙方为合同工，从事电工工作。20xx年12月22日下午乙方在工作时不慎被起吊机掉的电线掉下砸到身上。公司的负责人立即派人将乙方送xxxxxxxxxxxx医院治疗，现已治愈出院。双方已充分了解有关《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，对应得赔偿数额也已掌握，在此基础上，双方经协商一致同意就乙方受伤赔偿等事宜达成如下协议：

　　一、乙方住院期间的一切医疗费用已全部由甲方支付，不再具体列明，今后若需继续治疗，所需费用由乙方自己负责。

　　二、乙方自愿辞工，双方同意解除劳动关系，乙方的工资已全部结清。

　　三、甲方同意一次性赔偿乙方一次性伤残补助费、一次性伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辞工经济补助费等全部费用为人民币肆拾万元整（小写人民币400000元整）。如果乙方在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属所享有的权利（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金）的赔偿数额也已包括在内。

　　四、甲方为乙方投有保险，并已保险，该保险赔偿金全部归甲方所有，乙方不得就该保险赔偿金主张权利。办理保险理赔

　　手续时，乙方应当无条件协助甲方办理，如因乙方的原因导致甲方无法理赔，甲方有权不支付暂留的壹万元，暂留的壹万元于保险赔偿金理赔手续办完之后支付。乙方协助甲方办完保险手续后，如甲方不能按期将暂留的壹万支付给乙方时，甲方必须承担因此给乙方造成的损失。（包括但不限于从家里来回的车旅费、住宿费。）该暂留的.壹万支付方式：直接汇入xx本人的账户内（账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx户名：xx开户行：xx银行xxxx中路支行），以汇款凭证为据。

　　五、乙方同意放弃其他一切民事权益，本事故一次性了结，乙方不得再就此事故及与甲方的劳动关系向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

　　六、本协议一式叁份，双方各执一份，自双方签字后生效。

　　七、（与本案乙方有关的直系亲属签名）确认同意本协议的内容，本人同意放弃其他一切民事权益（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等待遇权利），若乙方在停工留薪期满后死亡的，本人也不再以乙方蒲会在甲方公司发生的工伤事故及与甲方的劳动关系，向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

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