分居协议书

分居协议书11篇

　　在现实社会中，大家逐渐认识到协议的重要性，协议协调着人与人，人与事之间的关系。那么相关的协议到底怎么写呢？以下是小编收集整理的分居协议书，希望能够帮助到大家。

　　分居协议书 篇1

　　甲方：XXX

　　身份证号码：X

　　联系电话：XX

　　乙方：XXX

　　身份证号码：X

　　联系电话：XX

　　甲乙双方于XX年XX月XX日，在XXX婚姻登记处办理了结婚证，历经XX余年，生有XX和XX，共XX个子女，系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和，经多次沟通无效，又怕离婚后后悔，最后经多次协商，夫妻双方均愿立下此《夫妻分居(试离婚)协议书》如下：

　　1：夫妻分居由XX年XX月XX日开始，至XX年XX月XX日结束。

　　2：夫妻分居期间，可互不为对方尽夫妻生活义务，也不得干涉各自生活的自由。

　　3：在夫妻分居期间，各自所得的所有收益，归各自所有，互不为夫妻共同财产。

　　4：在分居期间，双方应从各自的收益中，拿出同等的费用和一定的时间来，定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡，由随孩子生活的一方保管，但无随便支取的权力。若用此款时，必须由另一方同意后，才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡，另一方保留信用卡密码，以此来保留各自应有的权利。

　　5：双方各自的父母，应由各自抚养，所产生的费用，由各自承担。

　　6：现在XX街XX号的X室X厅有阳台车库共XX平米的房子，可由X方居住。没有住房的X方，要自行解决，但X方保留拥有房子一半的权益;对生活困难。没有住房的一方，根据婚姻法的相关规定，另一方有协助的义务。

　　7：在分居期间，夫妻各自的所有收益归各自所有，互不再为夫妻共同财产，也无夫妻间互帮互助的义务。

　　8：夫妻分居期间，各自所产生的债权及债务，归所产生债权及债务的一方处理并承担;对分居前，由夫妻共同财产所产生的'债权及债务，由夫妻双方平等分割并承担，且有协助对方处理的义务;对因抚育孩子将要产生的债务，必须由另一方同意后，才可进行。否则，将由当事人自己承担。

　　9：在分居期间，夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的自由。

　　10：在夫妻分居期间，夫妻双方均无私自处理。藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产，包括存款，车。房。家居。电器等一切生活用品另列清单三份，各自保管一份，另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者，另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。

　　11：对夫妻双方婚前各自的财产，各归各自所有。但也应列出详细的清单，随同婚后共同财产清单和本协议，一并交由公证机关存档。

　　12：孩子暂随X方居住生活。没随孩子生活的一方，可适当的多拿一部分抚育费。

　　13：夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。

　　14：没随孩子生活的一方，保留对孩子定期或不定期的探视权。

　　15：为让孩子不受影响，夫妻双方虽然分居，但应各自保留固定的手机号码并畅通，以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。

　　16：对分居之前，由夫妻共同财产所产生的债权及债务，仍由夫妻共同处理并等价偿还。

　　17：本协议由交公证机关之日起生效，至由公证机关拿回之日起失效。

　　18：本协议一式三份，夫妻双方各持一份，另一份交由公证机关保留备案。

　　19：分居期间，夫妻各自所产生的生活费用(包括医疗费和其它各自所产生的债务)，由各自承担并偿还。

　　20：本协议失效后，双方再进行协商确定：是否合居，还是正式协议或诉讼离婚。

　　21：违背以上条款者，另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。

　　此致：XXXXXX公证处。

　　甲方：姓名手印处

　　乙方：姓名手印处

　　XXXX年XX月XX日

　　XXXX年XX月XX日

　　分居协议书 篇2

　　协议人：___(以下简称女方)，女，___年___月___日生，汉族，

　　住址：

　　协议人：___(以下简称男方)，男，___年___月___日生，汉族，

　　住址：

　　协议双方于___年___月___日在___登记结婚，现因夫妻感情不和，为缓和夫妻矛盾，双方一致认为用两年时间冷静思考婚姻之继续与否，分居满两年依然无法和好的，双方可依据本协议离婚或依法提起离婚诉讼。经协议人自愿协商，达成正式分居协议，如下：

　　一、分居时间：双方一致认可夫妻分居从___年___月___日开始。

　　二、住所安排：分居期间男方于___;

　　女方居住于___。

　　三、财产规定：

　　1、分居期间，各方取得的`财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产；

　　2、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务；

　　四、人身规定：

　　1、分居期间相互不履行夫妻同居义务；分居期间双方仍应恪守忠诚；

　　2、双方互不履行相互扶养之义务。

　　五、1、分居期间，子/女由___方抚养，___方每月给付抚养费___元，在每月___日前支付，子/女的学习费用、医疗费用以及其他除生活费以外的不可预计费用由双方凭据分担。

　　2、分居期间，___方每月探望子/女一次，时间为24小时，定为每月___，由___方到___方居住地接送。

　　六、分居结束时，双方有如下选择：

　　1、双方协议自愿恢复正常夫妻关系。

　　2、双方达成离婚协议并到民政部门办理离婚登记。

　　3、双方协议不成，一方可以到法院起诉离婚，届时本协议将视为《中华人民共和国婚姻法》第32条规定的“因感情不和分居满两年的”民事证据。

　　七、本协议是双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。

　　八、以上协议一式两份，自双方签字时生效。

　　协议人(女方)：___协议人(男方)：

　　年月___日___年___月___日

　　分居协议书 篇3

　　协议人：（以下简称女方），女，20xx年xx月xx日生，汉族，身份证号：

　　协议人：（以下简称男方），男，20xx年xx月xx日生，汉族，身份证号：

　　协议双方于20xx年xx月xx日在登记结婚。经协议人自愿协商，达成正式分居协议，如下：

　　一、分居时间：双方一致确定并认可夫妻分居从双方实际分居日到20xx年8月15日止。

　　二、住所安排：分居期间男方居住于；

　　女方自行解决居住问题。

　　三、财产规定：

　　1、分居期间，各方取得的财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产；

　　2、双方在分居期间各自所产生的.债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务；

　　四、人身规定：

　　1、分居期间相互不履行夫妻同居义务，任一方不得强制要求对方履行夫妻义务；

　　2、分居期间，双方享有平等的分居权利，双方互不履行相互扶养之义务。

　　五、分居期间，三子女由女方承担抚养费用。

　　六、分居结束时，双方有如下选择：

　　1、双方协议自愿恢复正常夫妻关系。

　　2、双方达成离婚协议并到民政部门办理离婚登记。

　　3、双方协议不成，任一方可以到法院起诉离婚，届时本协议将视为《中华人民共和国婚姻法》第32条规定的撘蚋星椴缓头志勇两年？？民事证据，对方对此无异议。

　　七、本协议是双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。

　　八、以上协议一式两份，自双方签字时生效。

　　协议人（女方）：协议人（男方）：

　　分居协议书 篇4

　　协议人(甲方)：

　　协议人(乙方)：

　　(结婚概况、分居的事由、分居的目的)

　　协议双方于 年 月 日在**市登记结婚，婚后育有一子女，经协议人自愿协商，现达成分居协议如下：

　　一、协议人自愿协议分居，分居协议书怎么写。在分居期间：

　　1、协议人双方互不履行夫妻生活义务;

　　2、协议人双方享有平等的同居权利，一方不得违背对方意志。

　　二、分居期间家庭财产的临时占有使用及处分。

　　1、分居期间，现在住房一套(具体位置)归 方居住， 方自行解决居住问题;

　　2、分居期间，各方取得的财物及收入归各自所有，不为夫妻共同财产。

　　3、各方产生的债务归自己承担;

　　三、分居期间子女的临时抚养。

　　四、分居的期限，时间为24个月，自 年 月 日至 年 月 日;

　　五：分居的终止：

　　1、双方协议自愿恢复同居。

　　2、一方申请法院起诉离婚。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。

　　以上协议一式两份，自协议人双方双方及见证人签字时生效。

　　协议人(甲方)： 见证人：

　　协议人(乙方)： 见证人：

　　年 月 日

　　所谓分居协议，是指夫妻双方在不解除婚姻关系的前提下，就终止夫妻同居义务所达成的书面协议，秘书工作《分居协议书怎么写》。英美国家普遍都承认分居协议的效力，允许夫妻双方在律师的帮助下，就当事人婚姻财产和其他财产的划分，婚姻债务的偿还达成协议，并就夫妻间的抚养方式，抚养费的数额，子女抚养，监护等问题达成协议并经法院批转，同时还要决定家庭的住址，保险范围，养老计划，退休计划，纳税计划以及当事人解除婚姻关系相关的其他问题。分居协议在目前我国婚姻家庭法律事务中也出现的`越来越多。

　　分居协议的内容一般包括：夫妻双方自愿分居的意思表示及夫妻双方在分居期间的权利、义务；子女的临时抚养；夫妻共有财产的临时管理；分居的期限；分居的终止条件......

　　1、缓解家庭矛盾，避免草率离婚。分居可以使夫妻双方暂时分离，各自冷静，避免不必要的冲突，并反省除离婚外是否有其他解决问题的途径。同时可以使当事人事前体验离婚后所必须面临的单独生活及有关子女抚养安排等问题，评估自己是否有办法适应离婚后的生活。

　　3、为离婚案件的审理提供证据的作用。《婚姻法》将“因感情不和分居满二年的”作为法院认定夫妻双方是否感情破裂的标准，在此条件下若调解无效的，应准予离婚。但在司法实践中，当事人在以上述理由诉请离婚时，必须承担举证责任。而在现实生活中夫妻是否分居、分居的原因及分居时间的长短，纯属个人隐私，当事人通常很难举证，从而使认定夫妻感情确已破裂的标准陷于非客观性的境地，阻碍了离婚案件的公正审理。倘若夫妻双方在离婚诉讼之前，签订了书面的分居协议，正好为分居事实的认定提供了证据上的支持。

　　可以对分居期间的财产进行约定，如无约定或无法达成协议，则仍视为夫妻共同财产。双方若同意，可以在协议中规定分居期间双方不再互相享有家事代理权（但无法对抗善意第三人），如果一方违反则要赔偿另一方的损失。双方若同意，可以约定分居期间因为一方而产生的债务一律视为个人债务（同样无法对抗善意第三人），一方如果违反要赔偿另一方的损失。

　　分居协议书 篇5

　　协议人(男方)： 姓名、年龄 、民族 、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号 。

　　协议人(女方)： 姓名、年龄 、民族 、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号 。

　　双方于 年 月 日在婚姻登记处办理结婚登记手续。 年 月 日生育子女。

　　现双方就分居一事达成如下协议：

　　一、夫妻双方自愿分居。

　　二、夫妻共同财产有：根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。

　　三、夫妻共同债权、共同债务有：详细列明。

　　除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。

　　四、分居期间，婚生子女的`监护权，暂归男方或者女方。

　　五、夫妻在分居期间的所得为各自所有。

　　六、另一方给付抚养费 。

　　本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。

　　协议人:

　　协议人：

　　年 月 日

　　特邀律师：

　　分居协议书 篇6

　　协议人(男方)：__________________

　　协议人(女方)：__________________

　　男女双方自愿协商，就夫妻分居协议如下：

　　一、目的`：因夫妻感情出现瑕疵，为缓和夫妻矛盾，双方一致认为用两年时间冷静思考婚姻之继续与否，分居满两年依然无法和好的，双方可依据本协议协议离婚或依法提起离婚诉讼。

　　二、分居时间：双方一致认可夫妻分居从____年____月____日开始。

　　三、住所安排：分居期间男方居住于____市____区____大道____号____小区____号;女方居住于____市____区____路____号。

　　四、财产规定：

　　1、分居期间，双方的各自收入仍然属于夫妻共同财产;

　　2、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务;

　　3、分居期间，为夫妻共同使用需支出超过五万元的，需经双方同意;

　　4、关于其他财产依《婚前财产约定》处理。

　　五、人身规定：

　　1、分居期间相互不履行夫妻同居义务;

　　2、分居期间双方仍应恪守忠诚，任何一方均不应在分居期间出轨;否则，依《婚前财产约定》处理。

　　3、其他.........

　　六、抚养和扶养规定

　　1、子女抚养：

　　2、父母扶养：

　　3、夫妻扶养：

　　七、分居终止：分居期间如果能够相互容纳，再共同居住生活，并在本分居协议书上签字确认“终止分居”，本协议终止并失效。

　　八、本协议一式三份，自双方签字之日生效。

　　协议人(男方)：__________________

　　____年____月____日

　　协议人(女方)：__________________

　　____年____月____日

　　见证律师：__________________

　　分居协议书 篇7

　　甲方：

　　身份证号码：

　　联系方式：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　联系方式：

　　甲乙双方于 年 月 日，在 婚姻登记处办理了结婚证，婚后育有一子一女，系合法夫妻。因甲方常年外出工作的原因并有出轨情况发生，男方也承认出轨的事情发生，夫妻关系因此逐渐恶化，鉴于双方之前的口头承诺，如有一方出轨净身出户，为此双方多次交流不能达成和解，现在双方协商下决定分居，现对有关分居事宜约定如下：

　　第1条夫妻分居自 年 月 日起至 年 月 日（含当日）止，共计 天。

　　第2条 夫妻分居期间，可互不为对方尽夫妻生活义务，也不得干涉各自生活的自由。

　　第3条 在夫妻分居期间，各自所得的所有收益，归各自所有，不作为夫妻共同财产。

　　第4条 在分居期间，双方应从各自的收益中，拿出相应的费用和一定的时间来，定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的银行卡，由随孩子生活的一方保管，但无随便支取的权力。若用此款时，必须由另一方同意后，才可进行。夫妻双方可一方保存银行卡，另一方保留密码，以此来保留各自应有的权利。

　　第5条双方各自的父母，应由各自抚养，所产生的费用，由各自承担。

　　第6条 分居前因为经营事业所需所欠的债务，由男方承担，女方有协助男方处理的义务；分居期间因为要偿还经营事业在外的欠款和利息、婚后所购房屋的房贷以及日产生活所用，男方位于每年的房租由男方代收后用于偿还欠款及家庭生活所用。

　　第7条分居期间债权债务由个人承担，个人经济由个人支配，控制，但收支必须有明细帐目，要求 元以上的收入和支出必须记帐，双方不能互相隐瞒，双方共同努力将所欠债务偿还。

　　第8条为了增加出轨行为的成本，最大程度地保障忠于婚姻一方的权益，从而达到维持婚姻的目标。在双方分居期间，甲方保证不再有婚外情和与其他异性同居的`外遇发生，如甲方在婚姻存续期间违反上述保证，由乙方决定是否结束婚姻关系，甲方不得拒绝。经济上，甲方名下的所有动产与不动产都归双方婚生子女所有，夫妻共同债务由甲方一人承担。

　　第9条 在夫妻分居期间，夫妻双方均无权私自处理共有财产。包括藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产，包括存款，车。房。家居。电器等一切生活用品另列清单二份，各自保管一份。

　　第10条 孩子暂随 方居住生活。没随孩子生活的一方，可适当的多拿一部分抚育费。

　　第11条 夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。

　　第12条 没随孩子生活的一方，保留对孩子定期或不定期的探视权。

　　第13条 为让孩子不受影响，夫妻双方虽然分居，但应各自保留固定的手机号码并畅通，以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。

　　第14条 本协议失效后，双方再进行协商确定：是否合居，还是正式协议或诉讼离婚。

　　第15条本协议一式二份，夫妻双方各持一份。

　　甲方（签字）：乙方（签字）：

　　签订时间： 年 月 日签订时间： 年 月 日

　　分居协议书 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方系夫妻关系，经双方友好协商，现达成分居协议如下：

　　一、甲、乙双方自愿协议分居，时间为 个月;分居期间，现在住房一套归 方居住， 方自行解决居住问题;

　　二、分居期间，各方取得的财物及收入归各自所有，不为夫妻共同财产，各方产生的债务归自己承担;

　　三、分居期间，互不履行夫妻生活义务。

　　以上协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　本协议自双方签字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

　　分居协议书 篇9

　　甲 方：X X

　　乙 方：X X X

　　因甲方至今年3月初进修返家，乙方在甲方半年进修期间已逐渐习惯自己单身生活，对夫妻双方正常生活不能适应，要求自由无约束的生活方式。甲方对缺乏关心，受冷落以及半年多时间不能进行夫妻生活的生活方式不能适应，夫妻关系因此逐渐恶化，乙方坚持要求无约束自我生活方式，双方多次交流不能达成和解，现在双方协商下决定分居，现对有关分居事宜约定如下：

　　1. 分居的最长时间为半年。

　　2. 分居期间乙方可随时提出重新合居或离婚，甲方在分居期间不能在未征的'乙方同意的前提下合居。

　　3. 分居期满如乙方仍不能尽到妻子义务，甲方将提出离婚。

　　4. 分居期间双方仍为法律仍可的合法夫妻，任何一方不得做出有违法律和伦理道德的事情，否则后果由违反一方负责。

　　5. 分居前债权债务共同承担，分居期间债权债务由个人承担，个人经济由个人支配，控制，双方对对方提出的经济要求可拒绝，但收支必须有明细帐目，要求50元以上的收入和支出必须记帐，双方不能互相隐瞒。

　　6. 分居期间乙方任何正常生活和开支甲方及其朋友、家人不得干涉，乙方的个人生活甲方不得参与，双方可不联系。

　　7. 对双方目前已拥有的共同财产任何一方不得未经对方同意下自行处置。

　　8. 分居期间甲方居住水木年华青木苑6栋2单元7楼2号，乙方居住江津市人民医院大十字门诊楼6楼宿舍。

　　9. 分居期间住房贷款由甲方承担。

　　10. 分居期满如双方离婚，XXX处住房虽为婚后财产，但购房款装修款绝大多数为甲方提供，因此该住房由甲方所有，甲方将偿还乙方在甲方半年进修期间所付按揭贷款。其它财产由双方协商后分配。

　　11. 分居期间一切人身意外包括生病由个人承担。

　　本协议一式两份，由双方签字生效，分居时间由甲方搬家开始计算。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

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　　分居协议书 篇10

　　协议人(男方)：姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

　　协议人(女方)：姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

　　双方于xxxx年xx月xx日在xxx婚姻登记处办理结婚登记手续。xx年xx月xx日生育子女。

　　现双方就分居一事达成如下协议：

　　一、xxx与xxx自愿分居。

　　二、夫妻共同财产有：根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。

　　三、夫妻共同债权、共同债务有：详细列明。

　　除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。

　　四、分居期间，婚生子女xxx的`监护权，暂归xx。

　　五、夫妻在分居期间的所得为各自所有。

　　六、另一方xx给付抚养费xx元/月。给付方式：xxxx

　　未直接抚养子女一方每月享有x次探望权。

　　在每个月xxx，时间为xxx。探望地点为xxx。

　　遇有特殊情况，探望次数、时间、地点等可由双方根据子女情况另行约定。

　　本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。

　　协议人:xxx

　　协议人：xxx

　　xxx年xxx月xxx

　　分居协议书 篇11

　　甲方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲乙双方于_______年____月____日，在______________婚姻登记处办理了结婚证，历经_______余年，生有__________和___________，共____个子女，系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和，经多次沟通无效，又怕离婚后后悔，最后经多次协商，夫妻双方均愿立下此《分居离婚协议书》如下：

　　1、夫妻分居由_______年____月____日开始，_______年____月____日结束。

　　2、夫妻分居期间，可互不为对方尽夫妻生活义务，也不得干涉各自生活的自由。

　　3、在夫妻分居期间，各自所得的所有收益，归各自所有，互不为夫妻共同财产。

　　4、在分居期间，双方应从各自的收益中，拿出同等的费用和一定的时间来，定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡，由随孩子生活的一方保管，但无随便支取的权力。若用此款时，必须由另一方同意后，才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡，另一方保留信用卡密码，以此来保留各自应有的权利。

　　5、双方各自的父母，应由各自抚养，所产生的费用，由各自承担。

　　6、现在_______街_______号的_______室_______厅有阳台车库共_______平米的房子，可由_______方居住。没有住房的_______方，要自行解决，但_______方保留拥有房子一半的权益；对生活困难。没有住房的一方，根据婚姻法的相关规定，另一方有协助的义务。

　　7、在分居期间，夫妻各自的所有收益归各自所有，互不再为夫妻共同财产，也无夫妻间互帮互助的义务。

　　8、夫妻分居期间，各自所产生的债权及债务，归所产生债权及债务的一方处理并承担；对分居前，由夫妻共同财产所产生的债权及债务，由夫妻双方平等分割并承担，且有协助对方处理的义务；对因抚育孩子将要产生的债务，必须由另一方同意后，才可进行。否则，将由当事人自己承担。

　　9、在分居期间，夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的'自由。

　　10、 在夫妻分居期间，夫妻双方均无私自处理。藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产，包括存款、车、房、家居、电器等一切生活用品另列清单三份，各自保管一份，另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者，另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。

　　11、对夫妻双方婚前各自的财产，各归各自所有。但也应列出详细的清单，随同婚后共同财产清单和本协议，一并交由公证机关存档。

　　12、孩子暂随_______方居住生活。没随孩子生活的一方，可适当的多拿一部分抚育费。

　　13、夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。

　　14、没随孩子生活的一方，保留对孩子定期或不定期的探视权。

　　15、为让孩子不受影响，夫妻双方虽然分居，但应各自保留固定的手机号码并畅通，以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。

　　16、对分居之前，由夫妻共同财产所产生的债权及债务，仍由夫妻共同处理并等价偿还。

　　17、本协议由交公证机关之日起生效，至由公证机关拿回之日起失效。

　　18、本协议一式三份，夫妻双方各持一份，另一份交由公证机关保留备案。

　　19、分居期间，夫妻各自所产生的生活费用（包括医疗费和其它各自所产生的债务），由各自承担并偿还。

　　20、本协议失效后，双方再进行协商确定、是否合居，还是正式协议或诉讼离婚。

　　21、违背以上条款者，另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。

　　此致

　　______________公证处

　　甲方（姓名手印处）：

　　_______年____月____日

　　乙方（姓名手印处）：

　　_______年____月____日